末次彬の発言 （決算委員会）

○末次参考人　ただいま御紹介をいただきました社会保険診療報酬支払基金理事長の末次でございます。本日は、審査を中心といたしました当基金の業務の状況と今後の課題につきまして申し上げたいと存じます。
　まず初めに、当基金の概要について申し上げます。
　社会保険診療報酬支払基金は、昭和二十三年九月に社会保険診療報酬支払基金法に基づいて設立をされ、健康保険組合や共済組合などの保険者と病院や診療所などの医療機関等を結ぶパイプ役として、医療機関から請求された診療報酬請求明細書、つまりレセプトの審査と、保険者等への診療報酬の請求とその医療機関等への支払いとを業務の柱としております。
　本年九月で設立以来四十九年となりましたが、この間、我が国の医療保険制度を初めとする医療保障制度の発展とともに基金の業務も拡大をいたしまして、現在では、医療費の審査・支払業務のほかに、老人保健法や生活保護法など多くの公費負担医療制度の医療費の審査・支払いの業務、さらには、老人保健制度及び退職者医療制度の創設に伴いまして、これら両制度に係ります保険者か
らの拠出金の徴収、市町村に対する交付金の交付業務も行っております。
　次に、基金の業務内容を御理解いただくために、診療報酬の審査・支払業務の流れにつきまして御説明を申し上げます。
　病院などの医療機関、約十九万機関でございますが、投薬、注射、検査などの診療行為をレセプトに一カ月単位にまとめ、翌月十日までに都道府県に一カ所ずつございます当基金支部に提出をいたします。その件数は最近では月約六千万枚に上っております。
　受け付けましたレセプトは、まず各県基金で、患者、傷病名、請求先である保険者番号などの記載漏れがないか、また、投薬、注射、検査などの請求点数に誤りがないか等を調べまして、誤りのあるレセプトはこれを補正し、記載内容の漏れや不明な点があるものにつきましては医療機関に返すなど、事務的な整備をいたします。また、請求内容に疑問があるレセプトにつきましては、疑問事項を記入した附せん、私どもはこれを疑義附せんと呼んでおりますが、これを張りましたり、抜き書きと申す、投薬、注射、検査等がどのような経過をもって行われたかをレセプトから別の紙に書き出しまして、審査委員が審査を効率的に行うことができるような準備をいたします。これらの業務を基金では、事務点検及び審査事務共助と呼んでおります。
　このような作業を終わったレセプトは、医療機関ごとにまとめまして審査委員会に提出をいたします。
　審査委員会では、レセプトに記載されている診療内容が医療保険の療養担当規則等に適合しているかどうか、言いかえれば、保険ルール上適当なものかどうかについて審査をいたします。そして、診療内容が適当でないと判断されるものにつきましては査定をし、また、診療行為の適否が判断しがたいもの等につきましては、医療機関に戻して再提出を求めるか、あるいは診療担当者に基金事務所への来所を求めまして面接懇談を行うなどの措置を講じております。
　なお、この審査委員会につきましては、後ほど改めて御説明を申し上げたいと思います。
　こうしまして審査を終わりましたレセプトは、事務職員が計算誤りがないかどうかを点検いたしまして、結果を算出いたします。そして、審査委員会での審査の結果や事務点検などで請求点数に増減がありましたレセプトにつきましては、一件ずつその点数や減点の理由などを文書で医療機関に連絡をいたします。
　この後、レセプトは保険者が負担する費用を請求するために、今度は保険者ごとに分類をいたします。ちなみに、保険者等の数は現在一万二千六百六十六でございます。
　なお、この作業は従来すべて手作業で行っておりましたが、業務の合理化、効率化を図る観点から、将来の本格的なレセプト電算処理システム実施までの当面の措置といたしまして、レセプトに記載された数字を光学的に読み取り、保険者ごとに分類し、あわせてデータの入力もできるレセプトＯＣＲ処理システムを順次各支部基金に導入しつつありますので、特定のレセプトにつきましては、機械による分類と同時に、保険者への請求額、医療機関への支払い額の集計が同時に可能となります。それ以外のレセプトにつきましては、職員により、個々に分類と計算作業が行われるわけでございます。
　全国四十七基金事務所でのこれらのデータは、計算センターで、他県提出分も含めまして全国レベルでの調整を行い、保険者別及び医療機関別に集計をされるわけでございます。
　その結果は、計算センターから基金支部に送られまして、支部で最終的な数値の確認を行った後、レセプトを添えまして、診療翌々月の五日までに各保険者に診療報酬を請求し、各保険者は請求された額をその月の二十日までに払い込むことになっております。医療機関へは診療した月の翌々月の二十一日までに診療報酬が支払われるわけでございます。
　ちなみに、平成八年度におきましては、レセプト件数で七億一千二百五十六万件余、金額で十一兆七千四百億円余を取り扱っておるわけでございます。
　以上が審査・支払業務の一連の流れでございますが、このサイクルを毎月滞りなく実施できるよう努力をいたしておるところでございます。
　次に、審査委員会について申し上げます。
　レセプトの審査を行うために、各都道府県の基金支部ごとに審査委員会が設置されております。また、厚生大臣の定める一定点数以上の高額の診療報酬請求書及びレセプトの審査を行うために、基金本部に特別審査委員会が設置されております。審査委員会及び特別審査委員会は、社会保険診療報酬支払基金法の定めによりまして、診療担当者を代表する者、保険者を代表する者、学識経験者を代表する者の三者それぞれ同数によって構成されております。審査委員の任期は二年で、審査委員長は審査委員の互選により選ばれるわけでございます。審査委員は、平成八年度におきまして、特別審査委員会の委員四十二名を含めまして、合計四千五百二十七名でございます。
　審査委員会には、審査委員会の運営等審査全般について協議する審査運営委員会、一定点数以上の高額レセプトなどについて専門的審査を行います審査専門部会、保険者や医療機関からの再審査の申し出事案を担当する再審査部会などが設けられております。
　審査委員会は、通常、レセプトの提出されます毎月十日過ぎごろから始まりまして、支部の規模などによりましてそれぞれ期間は異なりますが、三日から一週間程度開催をされております。厚生省令では毎月二十日までに審査を終了することとされておりますので、場合によりましては、土曜、日曜日にも開催する支部もございます。
　審査委員会では、まず、あらかじめ担当を定めました審査委員が専門科別に審査を行いまして、必要があると判断されるものにつきましては全委員の合議によりまして審査し、最終的に委員会として決定を行います。
　以上、簡単でございますが、当基金で行っております審査業務の概要につきまして申し上げました。
　現在、各県基金では、量的にはレセプト枚数が増加しておりますし、質的には診療内容が高度化、複雑化するという状況のもとにありまして、一定の基金職員、審査委員が限られた時間内に業務を処理するべく頑張っておりますが、本年四月のレセプト様式の改正によりまして、給付割合の異なる本人、家族の色による区別がなくなりました。また、Ａ４判とＢ５判のサイズのレセプトが現在混在をしております。これがさらに、機械作成のものと手書きのものとが混在するという状況が続いております。さらに、九月からは、健保法改正によりまして設けられました薬剤一部負担の確認等の事務が加わっておりまして、各県基金では業務処理に大変苦労をしておるわけでございます。しかしながら、基金職員、審査委員は、基金に課せられました使命を自覚し、我が国の医療保険制度が円滑に運営されますように全力を挙げて取り組んでおるところでございます。
　とりわけ、当基金の審査は、医療保険制度の健全な運営を確保する上で欠くことのできない役割を担っていると認識しておりますが、特に近年、医療費適正化の観点から、関係方面から、より一層充実した審査について強い要請が寄せられております。このため、先ほど述べましたレセプトＯＣＲ処理システムの導入を初めといたしまして、業務処理のさらなる効率化を図りますとともに、審査委員会に対する事務共助を充実させ、医療機関の状況に着目した効率的な重点審査、再審査の適正かつ効率的な処理等に積極的に取り組んでいく所存でございます。
　どうか今後とも、私ども基金の業務運営に十分御理解を賜るようお願いいたしまして、私の意見陳述を終わらせていただきます。
　どうもありがとうございました。