柚木道義の発言 （厚生労働委員会）

○柚木委員　ぜひ諸外国の事例も参考に、このインフォームド・コンセントのあり方、努力義務、ペナルティーのあり方も含めて御検討いただけるということなので、これは本当に重要な視点だと思いますので、よろしくお願いいたします。
　次に、このまさに医療法改正の中で、特定機能病院のガバナンス強化、医療安全管理、非常に重要な内容でございます。
　資料の二ページ目以降、皆さん、ごらんをいただけますでしょうか。
　東京女子医大で二〇一四年二月の二十一日に、二歳十カ月の孝祐ちゃん、命を失いました。
　次のページには、三ページ目には、元気だった孝祐ちゃんのお写真。
　そして、二月十八日、七分で終わる、間違っても死ぬことのない良性の腫瘍の手術で、プロポフォール、一日で終わる、そういうことで投与をされて、実際には小児が集中治療室で人工呼吸器をつけられた状態での使用は禁止されている、専門家の事例でも、そういったことをやっている医療機関、百人のうち一人もいません、〇・一九％。当時の麻酔科の主任教授は家族説明会で、全国で普通にやっていることだからと説明をした。
　きょうは御遺族の方が傍聴席にもおいでです。御了解をいただいて、この写真を資料に提出させていただいております。
　右側の、集中治療施設における孝祐ちゃんの写真。左から、全身の写真があって、下が二月の十八日、十九日が右の上の真ん中、そして右側は、亡くなった直後の二月の二十一日の白黒のお写真。まさか死ぬことがないと思っていて、慌てて呼ばれて駆けつけた家族が、この写真を一枚だけ撮っておくかと撮られた写真。地獄のさなかで撮った一枚だと言われていました。そしてその下は、もう人工呼吸器が取り外されて、亡くなられている写真。翌日、二十二日、唇の写真、もう体の様子も変わり始めている。
　この事件は、皆さんまだ記憶に新しいところだと思いますし、委員の中でも御質問された方もおられるから御存じの方も多いと思うんですが、四ページ目以降をごらんください。
　この法案改正の特定機能病院のガバナンス強化のきっかけになった東京女子医大病院、群馬大病院の特定機能病院の指定の取り消し、それぞれございます。
　また、この東京女子医大については、九四年三月に承認を受けて、そして、実は二〇〇一年三月に、当時十二歳でしたか、女の子が亡くなっています。器材の操作を誤ってということで亡くなられた事案があって、そして翌年に承認の取り消しということになっています。しかしその後、〇七年九月、再承認を受けております。ところが、一四年二月、今回の、孝祐君が、禁止をされている薬剤を、しかも、基準の、成人の二・五倍、平均です、最大四倍、五倍投与されている、直前、亡くなる前、あるいは亡くなるにつながる時間帯の中であります。一五年四月に、群馬大病院とともにこの東京女子医大病院は二度目の承認取り消し。過去に前例がありません。そういう状態に至っております。
　五ページ目をごらんください。
　孝祐ちゃんが亡くなった半年後にも、薬の過量投与による死亡事故が起こっています。四十三歳の女性の方。実際に、院外処方で、その薬局に、量がかなり多いと問い合わせて疑義照会をしておりますが、問題ないということで同じ量の処方が続いて、結果お亡くなりになっている。この薬の添付文書にも、投与で中毒性の表皮壊死症、ＴＥＮなどの重篤な皮膚症状があらわれることがあるとして、用法、用量を守るように警告されている。亡くなられた四十三歳の方の御主人もきょう、おいでです。
　さらに言えば、六ページ。
　東京女子医大の過失を認定しております、第三者委員会が。このプロポフォールの長時間、大量投与で亡くなっている、これは孝祐ちゃんの事案。そして、現在、きょうお越しになられている親御さんが麻酔科らを相手取って訴訟を起こされていて、六月の七日に二回目の公判があると。
　八ページ目は、群大の検証で防げた可能性があるということを書いていますが、これは東京女子医大も私は全く同様だと思っています。
　さらに言えば、九ページ。
　実は、この孝祐ちゃんだけではなくて、過去の事例を調べてみると、小児が十二人亡くなっていて、当然遺族は真相の究明を求めて、翌ページをごらんいただきますと、その中で、亡くなっている五人は実際にプロポフォールの投与で病状悪化の可能性、そして死んでいる。当然、亡くなった御遺族は薬との関係を正確に知りたいということでございます。
　この孝祐ちゃんの事案、四ページ目に、東京女子医大の過去の事案、二〇〇一年に女の子が亡くなった、これを受けて、平柳さん、お父さんが、当時、病院側と和解をして、非常に寛大な対応をされているんですね。そして、当時の再承認されたときの厚生労働省の資料も拝見しました。平柳さんは後悔されています、あのとき、きっちりやり切っておけばよかった、後の被害を防げたかもしれないと。
　今回、初めて特定機能病院の二度目の取り消しという今さなかにあります。取り消し後も、当然、厚生労働省としての指導監督責任もある中で、私がまず伺いたいのは、今回、ガバナンス強化は当然必要ですし、私も中身は重要だと思います。ただ、今回の法律の改定、これが行われることと、この法案成立後に、これは結構省令でさまざまな面を定めることになっているんですね、特定機能病院のガバナンス強化。
　当然、医療機関としては、特定機能病院の取り消しで何億円単位での減収になる、早く再承認、東京女子医大でいえば再々承認されたいわけです。しかし、この間の御遺族との間の医療ＡＤＲ、あっせんのやりとり、全て読ませていただきました。申し立て書、答弁書、あるいは病院の第三者機関による調査報告書、全て目を通させていただきました。到底、今回の法改正に資するようなガバナンス強化が現段階で行われているとは全く私は認識できませんし、それは恐らく、厚生労働省でも現段階でも私は同じ認識だというふうにきのうの通告のやりとりで感じました。
　大臣に伺いたいのは、この法案が仮に成立をして、この東京女子医大、特定機能病院に再々承認される、これはこういう流れになるんでしょうか、いかがでしょうか。