水島裕の発言 （行政監視委員会）

○水島裕君　今おっしゃった五月十六日の検討会のこれを見ますと、結構多いのが人工呼吸器がとれちゃったとか、それからスイッチを入れ忘れたとか、警報装置がつくのでいろいろ処理するときはそれを一たん切るとかそういうことをやるわけですけれども、それを入れ忘れたとか、そういうことが結構あるんですね。ですから、やはりそれも一工夫で、管がとれちゃったら警報が鳴るとか、それから警報装置を切ってもあるところまで行くとまた鳴るとか、私なんかも自分で電子レンジなんかやりまして温めたまま忘れているとピッピッピッと電子レンジから呼ばれるぐらいですので、人工呼吸器がしばらく電気が通じていなかったりなんかしたら相当早く呼んでくれないと困るわけでございますので、たとえ警報装置を作業のために一たん切ったりいろんなことをしても一定のところでは鳴るようにとか、そういう工夫は十分できると思います。
　それからもう一つ、異型輸血が依然として多い。これは二度のチェックになっているはずですけれども、さらにもう一回責任者をだれか決めておいてチェックをするとか、そういうことで防げるものが大部分のような気がいたしますので、私が申し上げている中で抜けていることがありましたらぜひそれを入れるように、多分そこにいらっしゃるお二人の局長も範囲の中のことだと思いますので、ぜひ実行していただきたい。日本はそれでもまだ医療事故が少ないんじゃないかなと思っているぐらいでございますけれども、ぜひこれを多くしないようにしていただきたいと思います。
　それから次の問題は、事故が起きたときにそれをどうするか。マスコミによりますとおかしなものはみんな警察に届けろと書いてありますけれども、先ほどから申しておりますように、厚生省でもこれをヒヤリハットと言うらしいですけれども、冷やりとするようなちょっとした間違いはしょっちゅうやるわけですので、そのたびに届けていたのでは切りがないし、それにかかる事務手続が多くてまた医療ミスを犯すということにもなりかねないので、やはり私は、病院内にきちっとしたシステムをつくって今のヒヤリハットのみたいなときは、そこまでは届ける、そこで至急判断して警察に届けるものは届ける、もちろん最初から間違いなく重大な事故で患者さんが亡くなったというときはもうすぐに警察に届けなくちゃいけませんけれども、その中間みたいなものはが非常にありますので、その辺をひとつこういう検討会でもおやりいただく、とにかく一度各医療機関でそういうことを検討することをなさるといいんじゃないかと思います。
　また、こんなことを申し上げると聞いていただいている委員の方がまたどきっとなさるかもしれませんけれども、私もちょっと前まで回診をずっとやっておりまして、ある難病の人がいて、ステロイドホルモンが非常に効くのでプレドニソロンというステロイドホルモンの代表のものを七・五ミリ、そのぐらいで十分効くからということで七・五ミリ投与しなさいと回診のときに申しましたら、量が少ないものですから、新人だったものですからこれを七・五ミリじゃなくて七・五グラムじゃないかと思って処方を七・五グラムと何と千倍も量を多く書いちゃった。もう大分前のことですから厚生省もちょっと聞き逃しておいていただきたいんですけれども、七・五グラム、とてもそんな量は使わない量ですけれども、薬局もどういうわけだか七・五グラム出してしまった。患者さんもこんなにたくさんあるんだけれどもそれを飲んじゃった。そして、すごく効く薬を千倍飲んだからこれはどうにかなると思って、もうその投与したお医者さんなんかも青くなって先生どうしましょうかと言うけれども、これは不思議なことに、すごく効くんですけれどもたくさん飲んでも意外と大丈夫なんですね。ですから、いやいや一日、胃潰瘍を起こすか、白血球が減るかふえるか、だからちょっと一日様子を見てからと。それから、かっかきて夜眠れなくなるんです。患者さんにどうだったと言ったら、もうきのうの夜は眠れませんでしたと。確かにたくさん飲み過ぎてそういうふうになったんですけれども、でも何も問題になるような副作用もなくおさまったんですね。
　ですから、こういう間違いはしょっちゅう、余りしょっちゅうあると言っているといけないんですけれども、あるけれども、これは確かに千倍も飲ませちゃって多少副作用が出たんですから、これはもうマスコミレベルからいくととんでもないと、すぐ警察に知らせるべきだと言う方もいらっしゃるかもしれませんけれども、私はこういう場合は、ヒヤリハットのところには警告の意味で届けるけれども、警察に届ける必要はないと思います。
　それはある程度わかった方がちゃんと病院の中でそういうシステムをつくって、検討委員会をつくっていればわかるわけですので、ひとつその辺をきちっとやれば医療事故も少なくなるし、また余りたくさん警察を煩わせたり警察に届けていろいろ問題がわけわからなくがしゃがしゃになるということも防げるんじゃないかと思いますけれども、その辺について御意見をいただきたいと思います。