遠藤久夫の発言 （厚生労働委員会）

○遠藤参考人　国立社会保障・人口問題研究所の遠藤でございます。
　本日は、このような場で発言をさせていただく機会を与えていただきまして、どうもありがとうございます。
　私は、社会保障審議会の介護保険部会及び療養病床の在り方等に関する特別部会の二つの部会の部会長を務めておりますが、本日議題となっている法案の内容は、この二つの部会で行われた議論の内容と非常に関連の高いものであります。
　そこで、本日は、この二つの部会での議論の状況をも紹介しつつ、今般の政府からの提案された法律案に関する私の考え方を述べさせていただきたいと思います。
　まず、総括的なお話をさせていただきます。
　言うまでもありませんが、介護保険制度に対する認識ですが、介護保険制度は、創設から十七年がたちまして、サービスの利用者も大幅に増加するなど、介護が必要な高齢者の生活の支えとして定着、発展してきております。今や高齢者の生活を支える制度としては、なくてはならない仕組みになっているわけであります。その一方で、介護費用の総額や保険料も増加してきており、制度の持続可能性の確保も非常に重要な課題となってきております。
　今後は、二〇二五年、いわゆる団塊の世代が全て七十五歳以上になりますし、二〇四〇年には、いわゆる団塊ジュニアが六十五歳以上になります。このような状況にあるため、引き続き、高齢者がその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう支援することや、要介護状態になることの予防、あるいは要介護状態等の軽減、悪化の防止といった制度の理念、この制度の理念を堅持しつつ、質が高い必要なサービスは提供していくということはもちろんでありますが、同時に、制度の持続可能性を確保する、財源と人材をより重点的、効率的に活用する仕組みを考えるということも非常に重要であるというふうに考えております。このことは、介護保険部会の報告書の冒頭に明確に記されております。
　また、この点に関連して、介護保険部会の報告書では、介護保険の保険者である市町村の保険者機能を強化していくことが必要であることや、制度の持続性を確保するために、利用者負担のあり方あるいは保険料負担のあり方について、世代内、世代間の公平性を踏まえて必要な見直しに取り組むことが重要である、このこともまた明記してあるわけであります。
　今般政府から提案されました法案につきましては、このような介護保険部会の考え方が十分に盛り込まれており、妥当な内容だと私は考えております。
　次に、法案の具体的な内容についてお話をさせていただきます。
　まずは、自立支援、重度化防止に向けた保険者機能の強化に関してでございます。
　介護保険の保険者は市町村になりますが、この市町村の状況を見ますと、地域によって、高齢化の状況、あるいはそれに伴う介護需要は当然違っているわけであります。また、要介護認定率や一人当たりの介護費用、施設サービスと居宅サービスの比率、これらも地域差が存在している、これも事実でございます。
　このような状況を踏まえますと、今後は地域の実情に応じた対策が非常に重要になってくるわけであります。そのため、各市町村が、それぞれの地域の実態把握や課題分析を行い、その結果を踏まえて地域における共通の目標を設定し、関係者間でそれを共有するとともに、その達成に向けた具体的な計画を作成していく。そして、この計画に基づいて、地域の介護資源の発掘や基盤整備あるいは他職種連携の推進などを視野に入れながら、自立支援や介護予防に向けたさまざまな取り組みを推進していくこと、このことが非常に重要だ。さらには、これらのさまざまな取り組みの実績を評価した上で計画について必要な見直しを行うという、いわゆるＰＤＣＡサイクルを導入することが重要となります。
　このような保険者機能の強化の仕組みが必要であるということについては、介護保険部会でもほぼ意見の一致を見たものであり、今般の法案にも、この趣旨が盛り込まれていると考えております。
　一方、この問題に関連しまして介護保険部会で議論になったのが、財政的なインセンティブのあり方に関することでございます。
　インセンティブを設定することについてはおおむね賛同が得られたと思いますが、具体的な事柄についてはいろいろな意見が出ました。
　まずは、インセンティブの基準となる評価指標についてでありますが、アウトカム指標を誤ると要介護認定が過度に抑制されかねないではないか、あるいは、自治体間の人材やノウハウ、地域資源などにそもそもが大きな差異がある中で、インセンティブの導入によって自治体間の格差が拡大するのではないだろうか、そのような意見が出されました。
　また、インセンティブ自体につきましても、追加財源を確保した上で実施すべきだという意見があった一方で、ディスインセンティブも組み合わせた上で、財政中立的に実施すべきであるという意見もございました。
　私としても、適切な評価指標を設定するということが、このインセンティブを有効に機能させる上での重要なポイントだと考えております。適正なサービス利用の阻害につながらないようにすることは当然のことでありますけれども、各保険者における高齢化率あるいは地域資源の違い、各保険者の努力で改善できないものでありますね、これらのことも踏まえながら、アウトカム指標とプロセス指標を適切に組み合わせて、公平かつ有効な指標が設定されることを強く期待いたしております。
　次に、医療と介護の連携についてでございます。
　療養病床の在り方等に関する特別部会では、平成二十九年度末で設置期限が到来する介護療養病床の取り扱いについても議論がなされました。介護療養病床の存続あるいは経過措置の再延長を強く求める声もありました。しかし、日常的な医学管理が必要な重介護者の受け入れあるいはみとりやターミナルケア等の機能、これらを維持しつつ、一方で、入院生活が長期にわたり、実質的な生活の場になっている実態を踏まえて、生活施設としての機能を兼ね備えた施設、このような施設が必要であるという点については、部会関係者の共通の理解があったというふうに私は理解しております。
　特別部会の報告では、新しい施設として、生活施設としての視点からは老健施設を参考にした一人当たりのスペースを考え、また、医療機能につきましては、必要となる医療の程度に応じて、介護療養病床相当の医療の機能を有する類型と、老健施設相当以上の医療の機能を有する類型の二つが提案されております。具体的な基準は、今後、介護給付費分科会で検討されますが、これにより、現在、介護療養病床等で受け入れられている利用者の受け皿となることが期待されております。
　今後、ますますの高齢化の進展を考えますと、慢性期の医療・介護ニーズへの受け皿を充実させていくことは、地域包括ケアシステムを構築する上で重要な課題ではないかというふうに考えております。
　次に、介護保険制度の持続可能性の確保についてお話をさせていただきます。
　先ほども述べましたが、介護保険制度は、高齢者の生活を支える制度としてはなくてはならないものになっている一方で、費用総額は制度発足時から約三倍の約十兆円になるとともに、保険料も全国平均は現在五千円を超えて、二〇二五年には八千円を超えるということが見込まれております。
　こうした状況の中で、高齢者に対する自立支援や要介護状態の軽減あるいは悪化の防止といったこの制度の理念でございますが、この制度の理念を堅持して必要なサービスを提供していくと同時に、給付と負担のバランスを図りつつ、保険料、公費及び利用者負担、この適切な組み合わせにより、制度の持続可能性を高めていくことが重要な課題となっておるわけであります。
　介護保険部会では、このような認識のもと、利用者負担や費用負担のあり方について検討が行われました。
　まず、利用者負担の見直しについてでございますが、利用者負担を引き上げるということについては、低所得者に配慮した上で原則二割負担にすべきだ、あるいは、二割負担となる者の範囲を拡大すべきであるといった負担増に積極的な意見があった一方で、サービスの利用控えや家計の負担を考慮して慎重に検討すべきだ、平成二十六年の二割負担の導入の影響を検証する必要があるといった、見直しに消極的な意見もございました。
　このように、見直しに積極、消極の両方の立場からさまざまな意見が出されましたが、事務局から提示のあった、現役並み所得者の利用者負担割合を三割とする、このことについては、賛同ないしは容認する意見が多かったというふうに私は理解しております。
　なお、私自身、部会長の立場を離れて申し上げれば、公平性の視点から、現役並み所得の利用者の負担割合を三割に引き上げることについては賛成をいたします。
　もっとも、介護保険は利用が長期化することを考慮しまして、自己負担の上限を設定することは重要ですが、今回の改定では、三割適用者の上限は変更しないということになっておるわけであります。と同時に、利用者の負担引き上げということの影響については、これは今後精査する必要がある、その影響調査ということは必要だろうということは考えております。
　次に、四十から六十四歳までの方の加入する医療保険者が負担する介護納付金についてであります。
　介護保険部会では、これまでも、被用者保険の保険者が負担する介護納付金について、保険者の総報酬額に応じたものとしていくこと、つまり、いわゆる総報酬割を導入することについては議論がされてきました。今般の審議におきましても、長い時間をかけて丁寧な議論が行われたと理解しております。
　その結果、介護納付金への総報酬割の導入については、現役世代にとって受益を伴わない負担ではないか、順番として給付の効率化が先ではないか、あるいは、四十代、五十代は子育てや親の介護が必要な世代で負担を強く求めるべきではないなどと、強く反対する意見も相当数ありました。しかし一方で、報酬額に大きな差があるのに同額の負担をするのは不合理である、能力に応じた負担は利用者負担だけでなくて保険料負担にも当てはまる話である、負担減になる人が多いことにも目を向けるべきであるという意見も多く、多くの委員からは賛同を得たというふうに了解しております。
　私自身も、次のような理由で、総報酬割の導入は妥当だと考えております。
　第一に、負担能力に応じて応分の負担を求めるという考えが、現在の社会保障制度の基本的な路線となっていることであります。
　第二に、介護離職を防止することの重要性が高まっており、介護保険制度の持続可能性を高めることは、企業や、あるいは現役世代にとってもメリットがあるということであります。
　第三は、社会保障・税一体改革の議論でも総報酬割導入の検討が求められており、医療保険制度においても既に総報酬割は導入されている。
　第四に、主として中小企業の従業員が加入する協会けんぽと健保組合、共済組合とでは総報酬額に差があり、特に、第二号被保険者に該当する四十から六十四歳の間の方々の総報酬額の差は大きく、人数割では公平性の視点から問題がある。
　このようなことから、私は、総報酬割の導入は妥当であるというふうに考えております。
　以上のように、利用者負担の見直し及び介護納付金の総報酬割については、それぞれ反対意見がありましたが、全体として言えば、能力に応じて負担することは適切である、そういう考えに基づいた意見が多かったというふうに考えます。
　この点について申し上げれば、世代間あるいは世代内の公平性を確保しつつ、介護保険制度の持続可能性を高める観点から、さまざまな関係者が、それぞれの立場の違いを超えて共通認識を形成できたと理解しており、これは大変有意義なことだったというふうに思っております。
　以上、関連の審議会での議論を御紹介しつつ、私の考えを述べさせていただきました。
　言うまでもありませんが、介護保険制度は、高齢者がその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう支援することや、要介護状態となることの予防、あるいは要介護状態の軽減、悪化の防止を理念とするものであります。
　介護保険部会では、この介護保険制度の理念を堅持し、制度の持続可能性を確保するとともに、地域包括ケアシステムの強化推進を図ることにより、制度をよりよいものにするという観点から、昨年の二月以降、十六回にわたって審議を重ねてまいりました。審議の場では、さまざまな立場の専門家の方、あるいは現実の実情を踏まえた地に足のついた議論を精力的に行っていただき、その内容を部会の意見書として取りまとめることができたと思います。
　そして、今般政府から提出された法律案は、このようなプロセスを経て取りまとめられた介護保険部会の意見書に沿ったものであり、妥当なものであるということを改めて申し上げたいと思います。
　私の意見陳述は以上でございます。御清聴ありがとうございます。（拍手）