厚生労働委員会

平成十七年四月十五日（金曜日）
　　　　午前九時三十分開議
　出席委員
　　　委員長　鴨下　一郎君
　　　理事　大村　秀章君　理事　北川　知克君
　　　理事　長勢　甚遠君　理事　宮澤　洋一君
　　　理事　五島　正規君　理事　三井　辨雄君
　　　理事　山井　和則君　理事　福島　　豊君
　　　　　　青山　　丘君　　　　井上　信治君
　　　　　　石崎　　岳君　　　　上川　陽子君
　　　　　　木村　義雄君　　　　河野　太郎君
　　　　　　左藤　　章君　　　　菅原　一秀君
　　　　　　竹下　　亘君　　　　中山　泰秀君
　　　　　　原田　令嗣君　　　　福井　　照君
　　　　　　三ッ林隆志君　　　　御法川信英君
　　　　　　宮腰　光寛君　　　　宮下　一郎君
　　　　　　森岡　正宏君　　　　吉野　正芳君
　　　　　　渡辺　具能君　　　　石毛えい子君
　　　　　　泉　　健太君　　　　泉　　房穂君
　　　　　　内山　　晃君　　　　大島　　敦君
　　　　　　小林千代美君　　　　城島　正光君
　　　　　　園田　康博君　　　　中根　康浩君
　　　　　　長妻　　昭君　　　　本多　平直君
　　　　　　馬淵　澄夫君　　　　水島　広子君
　　　　　　横路　孝弘君　　　　米澤　　隆君
　　　　　　赤松　正雄君　　　　石田　祝稔君
　　　　　　高木美智代君　　　　長沢　広明君
　　　　　　古屋　範子君　　　　桝屋　敬悟君
　　　　　　山口　富男君　　　　阿部　知子君
　　　　…………………………………
　　　厚生労働大臣　　　　　　　尾辻　秀久君
　　　厚生労働副大臣　　　　　　西　　博義君
　　　厚生労働大臣政務官　　　　森岡　正宏君
　　　政府参考人
　　　（厚生労働省医政局長）　　岩尾總一郎君
　　　政府参考人
　　　（厚生労働省医薬食品局長）　　　　　　　　　　　　阿曽沼慎司君
　　　政府参考人
　　　（厚生労働省労働基準局長）　　　　　　　　　　　　青木　　豊君
　　　政府参考人
　　　（厚生労働省職業安定局長）　　　　　　　　　　　　青木　　功君
　　　政府参考人
　　　（厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長）　　　　塩田　幸雄君
　　　政府参考人
　　　（厚生労働省老健局長）　　中村　秀一君
　　　政府参考人
　　　（厚生労働省保険局長）　　水田　邦雄君
　　　厚生労働委員会専門員　　　榊原　志俊君
　　　　—————————————
委員の異動
四月十五日
　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　小西　　理君　　　　　竹下　　亘君
　　原田　令嗣君　　　　　宮下　一郎君
　　橋本　清仁君　　　　　本多　平直君
　　藤田　一枝君　　　　　馬淵　澄夫君
　　水島　広子君　　　　　長妻　　昭君
　　高木美智代君　　　　　長沢　広明君
同日
　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　竹下　　亘君　　　　　左藤　　章君
　　宮下　一郎君　　　　　原田　令嗣君
　　長妻　　昭君　　　　　水島　広子君
　　本多　平直君　　　　　橋本　清仁君
　　馬淵　澄夫君　　　　　藤田　一枝君
　　長沢　広明君　　　　　赤松　正雄君
同日
　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　左藤　　章君　　　　　小西　　理君
　　赤松　正雄君　　　　　石田　祝稔君
同日
　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　石田　祝稔君　　　　　高木美智代君
　　　　—————————————
四月十三日
　最低保障年金制度の実現に関する請願（佐々木憲昭君紹介）（第八七九号）
　同（志位和夫君紹介）（第八八〇号）
　同（塩川鉄也君紹介）（第八八一号）
　同（高橋千鶴子君紹介）（第八八二号）
　同（山口富男君紹介）（第八八三号）
　だれもが安心して利用できる介護制度の実現に関する請願（高橋千鶴子君紹介）（第八八四号）
　同（山口富男君紹介）（第八八五号）
　年金法の実施中止に関する請願（赤嶺政賢君紹介）（第八八六号）
　同（志位和夫君紹介）（第八八七号）
　同（山口富男君紹介）（第八八八号）
　同（吉井英勝君紹介）（第八八九号）
　同（石井郁子君紹介）（第九三四号）
　同（穀田恵二君紹介）（第九三五号）
　利用者負担の大幅増など介護保険の改悪反対に関する請願（田中慶秋君紹介）（第八九〇号）
　同（篠原孝君紹介）（第九三六号）
　同（下条みつ君紹介）（第九九六号）
　介護保険の見直しに、改善を求めることに関する請願（黄川田徹君紹介）（第八九一号）
　国民の命と暮らしの保障に関する請願（山口富男君紹介）（第八九二号）
　同（志位和夫君紹介）（第九四一号）
　同（山口富男君紹介）（第九四二号）
　安心できる介護制度など社会保障の拡充に関する請願（高橋千鶴子君紹介）（第八九三号）
　同（山口富男君紹介）（第八九四号）
　腎疾患総合対策の早期確立に関する請願（赤松正雄君紹介）（第八九五号）
　同（小野晋也君紹介）（第八九六号）
　同（黄川田徹君紹介）（第八九七号）
　同（小林興起君紹介）（第八九八号）
　同（下条みつ君紹介）（第八九九号）
　同（渡海紀三朗君紹介）（第九〇〇号）
　同（橋本清仁君紹介）（第九〇一号）
　同（細野豪志君紹介）（第九〇二号）
　同（松宮勲君紹介）（第九〇三号）
　同（松本剛明君紹介）（第九〇四号）
　同（三井辨雄君紹介）（第九〇五号）
　同（米澤隆君紹介）（第九〇六号）
　同（渡部恒三君紹介）（第九〇七号）
　同（渡辺具能君紹介）（第九〇八号）
　同（伊吹文明君紹介）（第九四三号）
　同（岩永峯一君紹介）（第九四四号）
　同（遠藤利明君紹介）（第九四五号）
　同（太田昭宏君紹介）（第九四六号）
　同（佐田玄一郎君紹介）（第九四七号）
　同（高木毅君紹介）（第九四八号）
　同（谷川弥一君紹介）（第九四九号）
　同（土井たか子君紹介）（第九五〇号）
　同（中井洽君紹介）（第九五一号）
　同（中川正春君紹介）（第九五二号）
　同（山名靖英君紹介）（第九五三号）
　同（石破茂君紹介）（第九六八号）
　同（川上義博君紹介）（第九六九号）
　同（高木美智代君紹介）（第九七〇号）
　同（津島雄二君紹介）（第九七一号）
　同（東門美津子君紹介）（第九七二号）
　同（羽田孜君紹介）（第九七三号）
　同（平沼赳夫君紹介）（第九七四号）
　同（冬柴鐵三君紹介）（第九七五号）
　同（三原朝彦君紹介）（第九七六号）
　同（井上喜一君紹介）（第九九七号）
　同（鈴木康友君紹介）（第九九八号）
　同（寺田学君紹介）（第九九九号）
　同（鉢呂吉雄君紹介）（第一〇〇〇号）
　同（藤井孝男君紹介）（第一〇〇一号）
　同（御法川信英君紹介）（第一〇〇二号）
　健保三割負担・高齢者窓口負担の大幅引き上げ中止に関する請願（吉井英勝君紹介）（第九三一号）
　年金制度の改悪反対に関する請願（石井郁子君紹介）（第九三二号）
　同（志位和夫君紹介）（第九三三号）
　最低保障年金制度の創設に関する請願（山口富男君紹介）（第九三七号）
　利用者負担の大幅増など介護保険改悪反対に関する請願（志位和夫君紹介）（第九三八号）
　同（高橋千鶴子君紹介）（第九三九号）
　介護保険の改悪反対、改善に関する請願（石毛えい子君紹介）（第九四〇号）
　臓器の移植に関する法律の改正に関する請願（海江田万里君紹介）（第九五四号）
　同（土井たか子君紹介）（第九五五号）
は本委員会に付託された。
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本日の会議に付した案件
　政府参考人出頭要求に関する件
　介護保険法等の一部を改正する法律案（内閣提出第三〇号）
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○鴨下委員長　これより会議を開きます。
　内閣提出、介護保険法等の一部を改正する法律案を議題といたします。
　この際、お諮りいたします。
　本案審査のため、本日、政府参考人として厚生労働省医政局長岩尾總一郎君、医薬食品局長阿曽沼慎司君、労働基準局長青木豊君、職業安定局長青木功君、社会・援護局障害保健福祉部長塩田幸雄君、老健局長中村秀一君、保険局長水田邦雄君の出席を求め、説明を聴取いたしたいと存じますが、御異議ありませんか。
　　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕

○鴨下委員長　御異議なしと認めます。よって、そのように決しました。
　　　　—————————————

○鴨下委員長　質疑の申し出がありますので、順次これを許します。石毛えい子君。

○石毛委員　おはようございます。民主党の石毛えい子でございます。
　私は、これまで本委員会におきまして質疑が交わされました中で、整理、確認をしておきたい点をもう一度質問をさせていただきたいということと、それから、前回残している質問もございますので、それをお尋ねしたいと思います。
　具体的に質問に入ります前に、前回、四月一日の私の本委員会での質問に対して、局長の答弁に行き違いがあったことを確認しておいていただきたいと思います。

○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　御指摘の行き違いがあったことは、私認識いたしておりまして、この点、真摯に受けとめ、今後御答弁させていただきたいと思います。どうぞよろしくお願いします。

○石毛委員　それでは、質問に入ってまいります。
　これまでの質疑の焦点の一つが、新予防給付をめぐってでございました。この新予防給付は、昨年の七月に介護保険改正に関する意見がまとめて公表されて以降、新予防給付が施行されますと、サービスの利用者や提供者側のホームヘルパー、ケアマネジャーに、これまで使えていたサービスが使えなくされるのではないかということで、大きな不安を引き起こしてきたところはもう周知のところだと思います。その点は本当に重要な点でございますので、ここで確認をさせていただきたいと思います。
　新しく要支援一また要支援二に認定された該当者は新予防給付を受けるとされています。その際、三つの点を確認しておきたいと思います。
　まず第一に、これまでのサービス、これは内容や提供の方法を見直すというふうに言われておりますけれども、これまでのサービスと、それから新たなサービス、運動器の機能向上など三種でございますが、このサービスを利用者が選択できると確認したいと思いますけれども、いかがでしょうか。

○中村政府参考人　利用者は必要なサービスを選択できるものと考えております。
　新予防給付におきましては、委員御指摘のとおり、既存の居宅サービスについてその提供方法等を見直した上で給付の対象といたしております。また、運動器の機能向上等の新しいサービスも認められておりますが、これらのサービスにつきまして、利用者は専門家の支援を受けながら、これらの中から必要なサービスを選択できるということでございます。

○石毛委員　今局長は、専門家の支援を受けながらという表現をなさいました。この点をめぐってもしばしば議論がやりとりされたところでございます。
　その答弁の中で、私が議事録を読み返しておりまして気になりました点は、適切なプランあるいは適正なプランに基づいてという表現がございました。今の専門家の支援を得てということとかかわるかとも思いますけれども、専門家の支援はよろしいのですが、介護保険はあくまでも利用者本人の意思決定そして同意が前提でございます。
　同意という前に、本人の思っていること、考えていることあるいは希望していること、そうした意思決定を前提、そしてまた、同意を得てケアプランが作成される、あるいは自分でケアプランを作成してもいいということでございますので、この点も、意思決定、同意が前提であるということを明確に確認を求めておきたいと思います。

○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　利用者の意思決定、同意が前提でございます。
　介護保険サービスの利用においては、利用者本人がサービスを選択することを基本に、これを専門家が支えるということを基本といたしております。ケアプランにつきましても、利用者の希望や心身の状況を踏まえマネジャーが原案を作成し、利用者を含め専門家がよく話し合って、最終的に利用者の同意を得て作成されるものであり、利用者の意思決定、同意ということが前提になります。

○石毛委員　利用者が自立をしていく、自立生活を営んでいく、あるいは利用者の自立、自立生活を支援するということを考えます点で、私は、ずっとスウェーデンを初め北欧で、残存機能の維持ということ、私は残存機能という表現は余り個人的には好まないんですけれども、今ある機能を維持していく、それも生活全体の中でどういうことができるのか、そのことを大切にしていくというような視点は本当に大事だろうというふうに思っております。
　今回の新予防給付で不安に思われる点は、無理してやればできるかもしれないけれども、やったがゆえに状態が退行していくというか悪くなっていく。そのときにできるかできないかという判断をどのようにするのかという、本当に微妙で大切な点がたくさんあるというふうに認識をしております。
　ですから、生活全体をきちっと受けとめて自立生活を維持していく、目標をきちっと立てながら新しい予防給付も提供していくということ、このことを現場にもきちっと通じるように努力をしていただきたいというふうに申し上げておきます。
　そこでもう一点、このことに関しまして三つ目のことですけれども、これまでこの介護保険法案の改正にかかわりまして担当部署で出されました説明文書、これを見ておりますと、原則的にとか例外的にとか、私はこれにこだわるんですけれども、そういう文言が見られます。
　なぜこれにこだわりますかといいますと、やはり厚生労働省が本意で何を考えているかどうかということはちょっとおきまして、やはり現場に行きますと文書がひとり歩きをし始めて、原則的にと書いてあることはやるけれども例外的にと書いてあることはやってはいけないというような受けとめ方がしばしばされておりまして、それがこの委員会でも指摘をされております。ある意味ではサービス提供の行き過ぎになりまして、これは例外的にされていることですからできませんということで、その部分を例えば地域の活動を活用するということだったらまだいいのかもしれませんけれども、その部分を商品的なサービスとして受けてもらう、そういう実例がしばしば見られますし、硬直している実態がかなりあるというふうに私は思っております。
　それは、現場の方とお話をしていまして、どうしてこうなってしまうんだろうというようなことをよく聞きますので、この法案の賛否、我が党がどう考えているかということは別にしまして、これから政令、省令をつくっていくわけで、特に省令が現場を動かしていくということになりますから、十分に配慮をしてつくっていただきたいというふうに要請したいと思いますし、私どももまた、そのことについて意見などを申し上げさせていただきたいと考えるところでございますが、いかがでしょうか。

○尾辻国務大臣　この法律の改正、お認めをいただけますと、施行に向けまして、今後、政省令や通知の策定作業を行うことになりますけれども、その際には、今お話しいただいておりますように、政省令や通知の文言が現場に大変大きな影響を与える、そのことを十分に吟味しながら策定に努めてまいります。また、いろいろな御指摘もいただきたいと存じます。

○石毛委員　新予防給付をめぐる私からの申し上げたいことは以上でとどめたいと思いますけれども、この中の新たなサービスの一つとされています運動器の機能向上、とりわけ機器を用いた筋力トレーニングに関しましては、今そこに、とても分厚い報告を、昨日夕刻にいただいたというふうに聞いております。また私どもの方でも勉強いたしまして、これまで論点とされておりましたエビデンスの問題、それからこの実施が果たして給付の節約に通じるのかどうかというような論点、まだ整理され切っておりません。これはまた機会を改めまして同僚委員が質問をさせていただくと思います。私からはこの点は省いていきたいと思いますので、以降、よろしくお願いいたします。
　次でございますけれども、地域支援事業が今回介護保険に包含されることになりました。当初、これも厚生労働省が主管課長会議などで説明をされていましたその発言では、介護保険給付費の三％程度、今は何％にするかはまだ未定というふうに言われているようですけれども、仮に三％としますと約二千億円ぐらいのオーダーになるかと思います。これが地域支援事業をめぐってサービス提供を供給する事業者にどのようにとらえられるかということは、大きなやはり論点の一つだと思います。
　私から申し上げるまでもないのですが、介護保険は、サービス供給市場を自由化してサービスをふやしていくということが法制定時の大きなポイントの一つでございました。それがある意味で、今回の法改正に至るサービス供給の、私流の表現でございますけれども肥大化、あるいはケアマネジメントの適切性を欠く部分もありという、これは大臣が、一部がどれぐらいなのかということで、大分山井委員とこだわって質疑を交わしていた部分でございますけれども、そうしたことが過去五年間を通じて起こってきた注目すべき事象のことですし、このサービス提供市場の自由化ということは、今回は、これまでは税であったわけですから、予算のもとで、できるところまででとどまっていたわけですけれども、保険は結果に対する支払いでございますから、供給が膨張するとこの部分が膨張しかねないという危惧も、何度も何度も質疑の中で表明されておりました。
　特に、私、余りこのことに触れるつもりもないのですけれども、筋力トレーニングは機器を使わなくてもできると言いつつ機器も使うわけですから、その機器を使う事業者の方が介護保険のサービス提供事業者の方とダイレクトにつながっていくわけですので、なかなかここのコントロールは難しいというふうに認識をしております。
　ですから、ここがうまくいかなければ、新予防給付は介護給付を縮減するもの、節減するものと言いつつ、五年後に見直すときにはまた、今度はこの分野で給付費用が膨張したということになりかねない。これも何度も指摘をされてきたことでございます。
　そこで、厚生労働省としましては、その危惧をどのように受けとめ、どのようにコントロールされていくかということ、そのことについて一点お答えいただきたいのと、それから二点目、なかなかシステムはややこしくなるんだと思います。地域支援事業に対する、それを実施する事業者に対する報酬の支払いはどうするのかということと、要支援一、二の方は、これまでどおりの介護報酬単価であるかどうかはおきまして個別給付ですから、個別給付のものと、それから恐らくグロスで出していくものが一緒になるんだと思います。その辺、大変ややこしいんだと思いますけれども、どんなふうに整理をしていくおつもりなのか、仕分けをしていくおつもりなのかということも確認させていただきたいと思います。

○西副大臣　お答えいたします。
　前半の、どのように地域支援事業をコントロールしていくのかという部分を答えさせていただきまして、後半の部分は、申しわけございませんが局長の方から答えさせていただくということにさせていただきたいと思います。
　御存じのように、今回始めます地域支援事業は、介護給付のような個別に給付というふうな仕組みにはなっておりません。そんな意味で、保険者が、いわゆる市町村が主体となってこの事業を運営していく、こういうことになります。
　この事業費の規模、または、将来膨張していくんじゃないかという御懸念につきましては、今後、先生も御指摘になられましたように、政令で定める上限を決めていこう、こういうことになっております。各市町村はそれに対して、その事業規模そのものが一号保険料等の水準に影響する、すべてがすべてではございません、全体の中の一号被保険者の市町村の部分、直接皆さん方に影響するという部分がありますので、そういう介護保険財政への影響も考慮しつつ、効率的かつ効果的な方法を市町村で模索されていくものだというふうに私どもは考えているところでございます。

○中村政府参考人　地域支援事業と新予防給付につきましてのサービスの対価の決め方、そういったことについてお答え申し上げます。
　新予防給付は、委員御指摘のとおり、利用者に対する個別給付でございまして、法律上も介護予防サービス費の支給ということで、介護サービスの支給と並びまして、個々のサービスに対する支給ということで、個人の方に給付が行われ、そのサービス事業者につきましては、介護報酬という形で報酬が設定されるということでございます。
　地域支援事業は市町村の行う事業でございまして、その事業費につきましては、交付金として費用が市町村に交付されることになります。これは、現在例えば老人保健事業とかその他の事業で行われている事業と同様でございまして、その事業の実施につきまして、市町村の方が例えば第三者に事業を委託するというようなこと、例えば現在でも医師会に対して委託しているような例がありますが、そういった際に委託料金として設定されるものと考えております。
　地域支援事業の財源につきましては、介護予防事業につきましては、介護給付費と同じ財源構成、それから、包括的支援事業及び任意事業につきましては、一号保険料と公費で賄うことといたしております。ヤジ

○石毛委員　今委員から、税でやるべきだという声が出ましたけれども、私は、今回の介護保険法案の改正の中身を見ておりまして、原則的な議論かもしれませんけれども、保険はリスクに対応する、それから、予防ですとかあるいは不特定多数に提供するそうしたサービスは税でという、社会保障制度の制度を仕組む場合にそうした原理的な、原則的な議論があったわけです。そこが今回の介護保険、後ほどホテルコストのところでも申し上げたいと思いますけれども、その仕分けがきちっとされていないというふうに思います。
　状況適応的に出せるところから出していこうという、私は、そこがきちっと整理をされてこの部分を保険に組み込むというような御説明をいただけているんだったらば、その時点できちっと考えるということは可能だと思いますけれども、どうも全体を通して、どこまで税なのか、どこからが保険なのかというそこの論理的な整理がされていなくて、状況適応的な制度の改変がされているというふうに思えてなりません。
　これは、社会保障制度の全体の改革の中でも非常に重要な論点でございますので、厚生労働省、きちっとそこのあたり、きょうとは申しませんけれども、仕切りをお考えいただきたいと思います。これは、私が申し上げて……ヤジきょうやれといいましても、質問に出していなかったんですけれども。では、それは、後でまた同僚委員が引き継いでいただければと思います。
　今回の法改正で思いますのは、何というか、スタンスがあいまいなんですよ。そこで法案を出してきているからこんなに錯綜して質疑がされなければならない、そこのところはぜひ受けとめるべきだと申し上げたいと思います。
　次でございます。
　地域包括支援センターについてもさまざまな質疑がなされました。これについても、地域包括センターの運営をめぐりまして、公正中立的な立場を包括支援センターは貫くんだというふうに答弁されておりますが、公正中立的な立場というのは言葉ですから、実態としてどのようにこれが担保されるのか、するように仕組むのかということを御答弁ください。

○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　地域包括支援センターは、総合的な相談、支援、介護予防のマネジメント、それから個々のケアマネジャーへの支援等を行う、地域における中核的な拠点として設置されるものでございます。また、これらの、包括的支援事業と呼んでおりますが、これは市町村が実施するということを原則といたしております。
　この地域包括支援センターの業務を適切に行うため、それぞれの業務を担当する者として専任の専門職を配置することとし、この必要な運営費も確保したいと考えております。こういうことによりまして、センター設置者の公正中立な運営が図られるものと考えています。
　また、地域包括支援センターの設置や運営については、保険者である市町村を主宰者として、サービス事業者や団体、地域の関係者が参加する地域包括支援センター運営協議会が関与する仕組みとして、公正中立性をさらに担保してまいりたいと考えております。

○石毛委員　市町村が実施をすることによって公正中立的な立場を担保されるというふうに御答弁されました。ここのところはきちっと確認をしておきたいと思います。専門職については、機能するメンバーとして私は否定はいたしませんけれども、専門職が公正中立性を担保できるとは限らないと思いますので、そこの点は留保したいと思います。
　さらにということで、運営協議会を局長答弁で指摘をされました。運営協議会にもその機能を託すのであれば、その構成は、サービス供給側に対して、サービス利用者の参加が有効に機能し得るような、そうした協議会構成にしなければならないと思います。
　説明資料の図解は、サービス提供者側、これは事実、提供者はそういう種類があるわけですから、書かれるのは、とりわけそれに対して異論を唱えるわけではございませんけれども、利用者側ということでいえば、ＮＰＯ、住民団体、老人クラブと一くくりにしまして、何かこれは十人のうち一人ぐらいにしか見えない、これは例えの表現でございますから、その限りで受け取っていただいていいかと思いますが、要は、大事な点は、きちっと利用者側も発言権が有効に機能するような構成にするということだと思いますけれども、その点いかがでしょうか。

○尾辻国務大臣　市町村が行います介護保険事業の運営に被保険者の声を反映させていきますことは重要だと考えております。したがいまして、地域包括支援センター運営協議会につきましても、地域の実情を踏まえながら、サービスの利用者あるいは二号被保険者の代表などが参画をいたしまして、その声をセンターの運営に反映させていくことが必要だと考えております。

○石毛委員　念のための確認でございますが、利用者は一号被保険者であるのは事実でございますけれども、一号被保険者が利用者であるとは限りませんので、大臣御答弁の中に、今大臣、利用者と二号とおっしゃいましたので、一号も確認しておいてください。

○尾辻国務大臣　今申し上げた中に、サービスの利用者ということも申し上げておりますので、そのように御理解ください。サービスの利用者でありますとか二号被保険者の代表など、こういうふうに御答弁を申し上げました。

○石毛委員　大臣、御存じのように、一号被保険者、六十五歳以上の方が保険料を納めて、そして認定を受けて、御自分の御意思でケアプランをつくってサービスを利用していく、ケアマネジャーがかかわりますけれども。だから、一号被保険者のうち利用者が出てくるわけでございますので、保険料を負担している一号被保険者、これは大臣が今、要するに、失念されたといいましょうか、文言の整理上、欠いたということにすぎないと思いますけれども、記録に残ることでございますから、利用者代表、一号もきちっと確認をしておいていただきたいと思います。

○尾辻国務大臣　それでは、サービスの利用者を含めて一号保険者というふうに申し上げたいと思います。要するに、一号保険者も当然入っておるという感覚で、理解で申し上げたことを御理解ください。

○石毛委員　何割が適切かということは議論のあるところだと思います。私も自治体でこういう場面に参加をした経験はございますけれども、なかなか一人とか二人ですと発言が及ばないというようなのが今までの実態、これは審議会もそういう気味があると思います。きちっとこの制度の構成メンバーが発言の実質性を担保できるような、そういう構成になるようにしていただきたいということを確認したいと思います。
　次でございますが、構成団体として行政機関はというふうに書いてあるわけですけれども、これは保険者という理解でよろしいでしょうか。

○中村政府参考人　運営協議会につきましては、保険者である市町村が主宰するということ、それから、関係者としても行政機関、例えば保健所でございますとか福祉事務所といった意味での行政機関が入る場合もあるかもしれませんけれども、とにかくこの運営協議会は市町村が主宰し、また、委員の中でも、サービス関係者あるいは利用者の方に関係する機関としての行政機関も構成団体として入り得る、こういうふうに考えております。

○石毛委員　この地域包括支援センターの実施主体は市町村ということでございますけれども、委託が可能というふうにも規定されています。
　私は、保険者が直接運営をする、そうした地域包括支援センターを持たなければ、このセンターの機能は、相談に乗ったりとかそれから介護予防マネジメントをするとか、あるいはその評価をしていくということですから、いわば、わかりやすい言葉で言えばアンテナショップといいましょうか、実際に自分たちが運営しなければ、委託した先の地域包括支援センターの実施状況、機能についての評価がなかなか難しい、スケールを持ちにくくなるのではないか、こんな懸念があるわけでございます。
　これは藤田委員も先回質問していた点でございますけれども、私は、基本的に市町村が一カ所は、これは二、三万人に一カ所ということになっておりまして、どのように配置していくかということがあるかと思いますが、基本的に保険者が一カ所、地域包括支援センターを持って判断をしていく、評価をしていく基軸になるのが大事なことだと。それは、強いて言えば、ここは予防中心でございますから、介護保険全体の運営というわけではありませんけれども、保険者機能の発揮に対して有力なサポートのインフラになるというふうに考えるわけでございますが、いかがでございましょうか。

○西副大臣　お答え申し上げます。
　地域性がございまして、全国一律に公的機関が、地域包括支援センターをすべての市町村が持つということに対しては、非常に難しい面もあるところも存在するんじゃないかということで、委託も一応できるという形にしているんですが、先生の御指摘も重要な観点だというふうに考えております。
　先ほどからの議論のように、公正中立を確保するために各市町村に運営協議会を設置して、そして関連の行政、サービスをやってくださる事業者、それから関係諸団体、これが入ってセンターの設置並びに運営に関与していく、こういうことになっております。
　保険者である市町村は、地域支援事業の実施に責任を持つものとして運営協議会を主宰して、そしてそれぞれの参加してくださる関係者の皆さんの意見を踏まえながら、この運営に積極的に関与していくことによってセンターによる適切な介護予防マネジメントを確保できるであろう、こういうことでございますが、できるだけ、少なくともどこかというふうに先生おっしゃいましたけれども、自分たちが実態を把握できる、やはりそういうところがあればそれはいいことだろうと。ただ、地域的な側面もありますので、一応委託ということも可能性としては残しているということでございます。

○石毛委員　これまでの委員会質疑の中で、箇所数が明確に限定されているわけではございませんけれども、五千カ所程度というような答弁を伺っておりました。
　どこが地域包括支援センターになるかということは、ただいまおっしゃられましたように、原則的に実施主体である市町村、それで地域によりましてはという御答弁でしたけれども、全部が全部、市町村が新しくこれを設けていくということもなかなか難しい側面もあろうかなというふうに思います。
　現実的には、在宅介護支援センターの適切な機能を遂行しているところが、こういう表現は在宅介護支援センターのあるところには失礼な表現になってしまうかもしれませんけれども、地域包括支援センターになっていくということも、現実政策としては大いに予見されるのではないかというふうに思います。
　そうしますと、在宅介護支援センターは、今ほとんどのところが、附帯事業といいますか、事業と一緒に運営しているところが一般的だというふうに思います。ところが、地域包括支援センター自体は直接サービスを提供するというふうにはなっていないわけですから、在宅介護支援センターでその部分が外れていきますと、果たして地域包括支援センターの規定を受けて運営していけるか、あるいは、両方やっているところが地域包括支援センターになりたくてもなれないのではないか、こういう不安の声も随分聞かれるところでございます。
　ですから、ここでお伺いしたいのは、もし切り離して在宅介護支援センターが地域包括支援センターになっていって委託を受けた場合に、現在は一体で経営が成り立っているという実態がございますから、経営的に成り立っていくのかどうか。そこの点を一つ。
　それから、両方ともこれから運営していくことは認められるのかどうか。認められるとすれば、ここがまた癒着を起こさないようにどのように切り分けといいましょうかルールを設定していくか、ここが大事なポイントになってくるかと思います。いかがでしょうか。

○中村政府参考人　お答え申し上げます。
　地域包括支援センターにおきましては、先ほど申し上げましたように、三つの機能を果たすために職員を置いていただく、その運営費につきましては地域支援事業の中で確保していく、こういうふうに考えておりますので、在宅介護支援センターに委託するケースがあろうかと思いますが、その場合、在宅介護支援センター、今はサービスとマネジメントと兼ねてやっておられるケースが多いと思いますけれども、マネジメントとサービスを分けたとしても、在宅介護支援センター改め地域包括支援センターで運営できるような基盤を整備したいと考えております。
　理想を言えば、マネジメントとサービスを分離する、これはずっとケアマネジメントにおいてもそういう議論をされているわけでございますから、その方向性が基本だと思いますので、在宅介護支援センターに委託する場合でも、できる場合にはサービスとマネジメントと分離されることが理想ではないかと考えております。
　さはさりながら、地域における現状がございまして、現に在宅介護支援センターはサービス事業者の方が兼ねておられるケースがあり、地域資源としてそこしかない、サービスをとめてしまっては地域のサービスがないということも考えられますので、なかなか理想どおりいかない場合も出てくるかと思います。その場合には、マネジメントとサービスが混同されないようにしていくということが基本になると思いますので、介護予防サービスを提供している、地域包括支援センターに事務の委託を認める場合には、運営協議会において、まさに当該委託先に対してセンターの公正中立性を確保するための一定の措置を求めたり、センターの運営状況を運営協議会で評価し、必要な場合には委託先を見直すなどの適切な運営を担保することが求められると考えております。

○石毛委員　運営協議会が非常に重要な存在であるということは確認し得ると思いますけれども、しばしばこうした機関というのは諮問機関的な機関になりまして、実は、地域包括支援センターのまさに中身に関する主体はこの運営協議会にかかっているんだというふうに思います。でありますからこそ、私はその構成にもこだわったわけでございます。
　そのあたりは、実は、これまでの社会保障制度いろいろある中で、かなり違った分野として出てきているわけですので、相当気構えを入れてきっちりとやっていただかないと、つくってはみたものの、何かなかなか自律的に機能しないということになりかねない問題があると思います。サービス提供に引きずられる部分はどうしても出てくるわけですから、そこのあたりはきっちりと、整理をしておられるのかもしれませんけれども、整理の上に整理をして、きちっと機能が果たせるように制度をつくっていただきたいというふうに申し上げたいと思います。
　この地域包括支援センターで、市町村の役割の重大性ということが確認されたわけでございますけれども、保険者機能を持つ市町村の位置、役割について、もう少し広げて伺っておきたいと思います。
　一つは、私は、この五年間の介護保険の施行の中で、これまでに何人かの委員の指摘がございましたけれども、やはり保険者機能が十全に機能していないということが介護保険の大きな問題点の一つだと思います。
　確かに、要介護認定、これは行政処分で保険者の役割でございますから、これは制度上やらざるを得なくてやって、これも、この委員会議論で、西高東低がなぜなのかということは十分に解明されておりません。認定率の違いだけじゃなくて、サービス給付高の違いについても、それがどこからきているかということも解明されていないポイントの一つだというふうに私は受けとめておりますが、そこはきょうはおいておきます。
　本当は、保険者機能というのは、サービスの提供とそれからサービスの需要をよくよくきちっと精査といいますかウオッチをして、利用者にとってより適切で、しかも制度全体としては効率的に動いていくように、その役割を果たすのが保険者機能だというふうに私は総括的に考えているところでございます。
　ところが、私は、多くの自治体は、この保険者機能を認定機関、認定審査会に矮小化してしまっている、あとは保険料の徴収というところになってしまっていて、一番肝心のサービスの需給、このマッチングについて、利用者サイドから見て適切なのか、あるいは保険者として地域で適切に供給も動いているのかという、ここは今回の法改正で、例えば施設の許可に関して市町村が認めることになったという若干の、若干のというか、厚生労働省としては思い切ったのかもしれませんけれども、改善もなされているということも承知はしております。ですけれども、私は、保険者機能として非常に大きな問題というのは、ケアマネジャーがケアプランを相互検証するシステムができていないことだというふうに思っております。
　この問題が研修だとか五年ごとの資格更新だとかというところにシフトしてしまっていて、実はケアマネジャーさんの悩みも、本当にいいケアプランをつくれているんだろうかどうだろうか、これが利用者さんの喜びに通じているんだろうか、それこそ尊厳の保持に通じているんだろうか、そういうことを検証する、そうしたシステム、機能がなくて、いわば事業者に引きずられがちなケアプランをつくるということで悩んでいるケアマネジャーさんはいっぱいおられるわけです。そこをどう解消していくかということは重要なことですし、そこがきちっと機能するような保険者機能、そこを私はつくっていかなければいけないと。
　つまり、サービスの質の向上の一つの重要な仕組みが、ケアマネジャーさんがお互いにケアプラン、これは全部のケアプランをやる必要はないと思いますが、ケアプランを相互に検証できるということを制度化するということ。そしてまた、それが適正化に資するべき、私は、厚生労働省は、この部分から見直して適正化をして節減をしていけば、どれぐらい介護給付費は節約でき、そして新しい予防給付ではどれだけ節約できというのを比較考量して、きちっと示すべきだというふうに思っております。でも、そこは今はわきに置いておきます、いつもわきに置くとまたどこかから声が飛んでくるようですけれども。
　今回、本当に介護保険のこの法案審議に関して、検討すべき実証をちゃんと出してくださっていないんですよ。だから私たちは判断がしかねる、そのことをベースとしては申し上げたいと思いますけれども、話を戻しまして、適正化に資するという意味でも、それは非常に重要ではないかというふうに思っております。御答弁をいただきたいと思います。