厚生労働委員会

平成十四年四月十六日（火曜日）
　　　午前十時一分開会
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　　　委員の異動
　四月一日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　鶴保　庸介君　　　　　扇　　千景君
　四月二日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　扇　　千景君　　　　　鶴保　庸介君
　四月三日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　辻　　泰弘君　　　　　角田　義一君
　四月四日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　角田　義一君　　　　　辻　　泰弘君
　　　　　沢　たまき君　　　　　浜四津敏子君
　四月五日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　浜四津敏子君　　　　　沢　たまき君
　四月八日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　辻　　泰弘君　　　　　神本美恵子君
　四月九日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　藤井　基之君　　　　　井上　吉夫君
　　　　　神本美恵子君　　　　　辻　　泰弘君
　四月十日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　井上　吉夫君　　　　　藤井　基之君
　　　　　伊達　忠一君　　　　　舛添　要一君
　　　　　今井　　澄君　　　　　角田　義一君
　　　　　辻　　泰弘君　　　　　神本美恵子君
　四月十一日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　舛添　要一君　　　　　伊達　忠一君
　　　　　今泉　　昭君　　　　　勝木　健司君
　　　　　神本美恵子君　　　　　辻　　泰弘君
　　　　　角田　義一君　　　　　今井　　澄君
　　　　　山本　孝史君　　　　　高嶋　良充君
　四月十二日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　勝木　健司君　　　　　今泉　　昭君
　　　　　高嶋　良充君　　　　　山本　孝史君
　四月十五日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　今泉　　昭君　　　　　齋藤　　勁君
　　　　─────────────
　　出席者は左のとおり。
　　　　委員長　　　　　　　　　阿部　正俊君
　　　　理　事
　　　　　　　　　　　　　　　　田浦　　直君
　　　　　　　　　　　　　　　　中島　眞人君
　　　　　　　　　　　　　　　　朝日　俊弘君
　　　　　　　　　　　　　　　　柳田　　稔君
　　　　　　　　　　　　　　　　沢　たまき君
　　　　委　員
　　　　　　　　　　　　　　　　狩野　　安君
　　　　　　　　　　　　　　　　久野　恒一君
　　　　　　　　　　　　　　　　佐藤　泰三君
　　　　　　　　　　　　　　　　斎藤　十朗君
　　　　　　　　　　　　　　　　伊達　忠一君
　　　　　　　　　　　　　　　　中原　　爽君
　　　　　　　　　　　　　　　　藤井　基之君
　　　　　　　　　　　　　　　　宮崎　秀樹君
　　　　　　　　　　　　　　　　今井　　澄君
　　　　　　　　　　　　　　　　齋藤　　勁君
　　　　　　　　　　　　　　　　辻　　泰弘君
　　　　　　　　　　　　　　　　山本　孝史君
　　　　　　　　　　　　　　　　草川　昭三君
　　　　　　　　　　　　　　　　井上　美代君
　　　　　　　　　　　　　　　　小池　　晃君
　　　　　　　　　　　　　　　　西川きよし君
　　　　　　　　　　　　　　　　森　ゆうこ君
　　　　　　　　　　　　　　　　大脇　雅子君
　　　国務大臣
　　　　　　　厚生労働大臣　　　坂口　　力君
　　　副大臣
　　　　　　　厚生労働副大臣　　宮路　和明君
　　　　　　　厚生労働副大臣　　狩野　　安君
　　　大臣政務官
　　　　　　　厚生労働大臣政
　　　　　　　務官　　　　　　　久野　恒一君
　　　　　　　厚生労働大臣政
　　　　　　　務官　　　　　　　田村　憲久君
　　　事務局側
　　　　　　　常任委員会専門
　　　　　　　員　　　　　　　　川邊　　新君
　　　政府参考人
　　　　　　　内閣府政策統括
　　　　　　　官　　　　　　　　江崎　芳雄君
　　　　　　　警察庁刑事局長　　吉村　博人君
　　　　　　　総務省統計局長　　大戸　隆信君
　　　　　　　法務省入国管理
　　　　　　　局長　　　　　　　中尾　　巧君
　　　　　　　外務省総合外交
　　　　　　　政策局国際社会
　　　　　　　協力部長　　　　　高橋　恒一君
　　　　　　　文部科学省初等
　　　　　　　中等教育局長　　　矢野　重典君
　　　　　　　文部科学省スポ
　　　　　　　ーツ・青少年局
　　　　　　　主任体育官　　　　徳重　眞光君
　　　　　　　厚生労働大臣官
　　　　　　　房技術総括審議
　　　　　　　官　　　　　　　　今田　寛睦君
　　　　　　　厚生労働省医政
　　　　　　　局長　　　　　　　篠崎　英夫君
　　　　　　　厚生労働省健康
　　　　　　　局国立病院部長　　河村　博江君
　　　　　　　厚生労働省労働
　　　　　　　基準局長　　　　　日比　　徹君
　　　　　　　厚生労働省職業
　　　　　　　安定局長　　　　　澤田陽太郎君
　　　　　　　厚生労働省職業
　　　　　　　能力開発局長　　　酒井　英幸君
　　　　　　　厚生労働省雇用
　　　　　　　均等・児童家庭
　　　　　　　局長　　　　　　　岩田喜美枝君
　　　　　　　厚生労働省社会
　　　　　　　・援護局長　　　　真野　　章君
　　　　　　　厚生労働省社会
　　　　　　　・援護局障害保
　　　　　　　健福祉部長　　　　高原　亮治君
　　　　　　　厚生労働省老健
　　　　　　　局長　　　　　　　堤　　修三君
　　　　　　　厚生労働省保険
　　　　　　　局長　　　　　　　大塚　義治君
　　　　　　　厚生労働省年金
　　　　　　　局長　　　　　　　辻　　哲夫君
　　　　　　　厚生労働省政策
　　　　　　　統括官　　　　　　石本　宏昭君
　　　　　　　厚生労働省政策
　　　　　　　統括官　　　　　　坂本　哲也君
　　　　　　　社会保険庁運営
　　　　　　　部長　　　　　　　冨岡　　悟君
　　　　　　　経済産業省製造
　　　　　　　産業局長　　　　　岡本　　巖君
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　　本日の会議に付した案件
○理事補欠選任の件
○政府参考人の出席要求に関する件
○社会保障及び労働問題等に関する調査
　（平成十四年度診療報酬改定に関する件）
　（厚生年金基金制度の運営に関する件）
　（社会福祉法人健祥会に関する件）
　（生活保護制度の運営の改善に関する件）
　（雇用対策に関する件）
　（労働分野の規制緩和に関する件）
　（後発医薬品使用による医療費抑制に関する件
　）
　（社会保険病院の在り方に関する件）
　（高齢者医療制度に関する件）
　（国民年金保険料免除制度に関する件）
　（臓器移植法の見直しに関する件）
　（介護保険制度の運営状況と第二期事業計画策
　定に関する件）
　（外国人技能実習制度の見直しに関する件）
○障害者の雇用の促進等に関する法律の一部を改
　正する法律案（内閣提出、衆議院送付）

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○委員長（阿部正俊君）　ただいまから厚生労働委員会を開会いたします。
　まず、委員の異動について御報告いたします。
　昨十五日、今泉昭君が委員を辞任され、その補欠として齋藤勁君が選任されました。
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○委員長（阿部正俊君）　次に、理事の補欠選任についてお諮りいたします。
　委員の異動に伴い現在理事が一名欠員となっておりますので、その補欠選任を行いたいと存じます。
　理事の選任につきましては、先例により、委員長の指名に御一任願いたいと存じますが、御異議ございませんでしょうか。
　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕

○委員長（阿部正俊君）　御異議ないと認めます。
　それでは、理事に沢たまきさんを指名いたします。
　　　　─────────────

○委員長（阿部正俊君）　次に、政府参考人の出席要求に関する件についてお諮りいたします。
　社会保障及び労働問題等に関する調査のため、本日の委員会に、理事会協議のとおり、厚生労働省医政局長篠崎英夫君外二十二名の政府参考人の出席を求め、その説明を聴取いたしたいと存じますが、御異議ございませんでしょうか。
　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕

○委員長（阿部正俊君）　御異議ないと認め、さよう決定いたします。
　　　　─────────────

○委員長（阿部正俊君）　次に、社会保障及び労働問題等に関する調査を議題といたします。
　これより質疑を行います。
　質疑のある方は順次御発言願います。

○田浦直君　おはようございます。自由民主党の田浦直でございます。
　今日は、診療報酬の改定がこの前行われまして、それについての質疑をさせていただきたいと思っております。
　今度の改定が行われましてから、いろんな医療機関とかいろんな科の先生方から随分苦情が参っておるところでございます。厚生労働委員会がこの診療報酬を決めるというところにおるわけでも何でもないわけでございますけれども、やっぱり医療費三十兆の中心的な部分が診療報酬でございますから、国会がタッチしていないことはないだろうというのが恐らく一般の先生方の感覚ではないか、そういった意味でこの委員会の方にいろんな意見とか苦情とかが殺到しておるのではないかというふうに私は思っておるわけでございまして、それはまたもっともなことではないかなというふうに思います。
　まず、診療報酬を、医療費が、額が設定されてから個々の項目を決めるところの段階というのが私どもには分からないんですよね。その辺どういうふうに作業をされておられるのか、この辺からひとつお尋ねをしたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　診療報酬の設定に関する言わば手順でございますけれども、御案内のとおりでございますけれども、診療報酬点数表という形に最終的になるわけでございますが、これは様々な診療行為の言わば保険償還価格を定める価格表という性格を持っておるわけでございます。
　少し、元に戻ってといいましょうか、全体としての状況を申し上げますと、一つには改定率そのものを決める作業がございます。その改定率が定まりますと決定された改定幅の中で個々の診療行為の点数の見直しを行うと、こういうことになるわけでございまして、改定率につきましては、医療経済実態調査でありますとか物価・賃金の動向でありますとか保険財政の状況などを勘案いたしまして、中医協における御審議も踏まえますけれども、具体的な率ということでは予算編成過程で決着をする、予算という形で決定されるわけでございます。
　これを受けまして具体的な点数の設定作業に入るわけでございますが、通常ですと年が明けまして新年になりましてから中央社会保険医療協議会の場でいわゆる支払側、診療側、そして公益委員で論議をいただきまして具体的な点数の設定作業を進めるということでございます。
　更に詳細を申し上げますと、様々な基本的な御論議をしていただいて、それぞれの時期の診療報酬点数の改定の大きな方向付けをまず御議論いただき、それを踏まえまして事務局で一定の点数表の案というのをお示しをして、これに基づきまして御論議を更に詰めていただきまして、最終的にはその診療報酬点数表全体を、改定の全体を御諮問申し上げて御答申をいただく、これを厚生大臣告示という形で決定をするというのが、事務的に申し上げればそういうプロセスをたどるわけでございます。

○田浦直君　今回の改定率というのがマイナス一・三ということで、改定始まって以来のマイナス改定になったということなんですよね。そういうことを受けて作業をされたというふうに思うんですけれども、まず、このマイナス一・三というのはどのようにして決められたのか、それについてお尋ねをしたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　通常、これも御案内のとおりでございますけれども、通例ですと二年に一遍の診療報酬改定というのがあるわけでございまして、この診療報酬改定率をどう定めるかといいますのは、もちろん医療行政の面からも医療保険の運営の面からも、更には国家予算の編成という面からも極めて重要な課題でございますけれども、今回の改定率につきましては、少しさかのぼることになりますけれども、全体の議論が始まりました一つの大きな節目は、昨年十一月に政府・与党社会保障改革協議会で診療報酬の全体の取扱いについても御議論がございまして、医療制度改革大綱という形で定められた結論の中で賃金・物価の動向あるいは昨今の経済動向、保険財政の状況を踏まえて引下げの方向で検討するという御方針をお取りまとめいただきました。それを受けまして予算編成に臨むという形になったわけでございますけれども、並行いたしまして、先ほども申し上げました中央社会保険医療協議会、中医協でもこの取扱いについての御論議を賜りました。
　中医協で具体的な改定率を定めるわけではございませんけれども、賃金・物価の動向や昨今の状況を踏まえて改定をするという御方針を賜りまして、先ほども申し上げましたが、予算編成作業の過程で具体的な改定率を決定するということになったわけでございますが、今回のいわゆる技術料に関する一・三％の引下げにつきましては、おおむね賃金・物価の動向、御案内のように、近年、賃金・物価が下落あるいは下方の傾向がございますので、こうした動向に見合った水準になっているものというふうに私どもは考えているところでございます。

○田浦直君　個々の項目についてお尋ねをしたいと思いますが、その前に、今お話がありましたけれども、この診療報酬の告示がされて、それを医療機関が周知するまでの時間というものが私は非常に短過ぎると思うんですね。
　例えば、今やっているのは、主にやっているのは大体三月の中旬ごろですね。医師会で、日本医師会で都道府県の保険担当の理事を集めましてそれを伝達する。その方々が今度はそれぞれの地方に帰りまして、今度は市町村の医師会の担当の方々を集めて更に伝達するわけですね。その市町村の理事の方々がまた今度は医療機関の保険を担当されている方々を集めて伝達するんですね。そして、今度は医療機関の中でその伝達を受けた者が職員を集めて伝達するわけですね。そしてさらに、このことによりまして、レセコンですね、コンピューターを直さなければ、手直ししなければならぬわけですね。これもまた時間が掛かるし、莫大な費用も掛かるんですよね。
　そういう経過を見ますと、少なくとも一か月ぐらいの期間は置かないと十分な周知ができないんじゃないか、いろんな請求ミスもそういったところから派生してきておるんじゃないかなと思うんですね。伝達することもよく分からないで伝達しているんですよ。そして、もう四月の始まったときから、いまだ伝達が届いていないで、走りながらその中身を検討しておるようなところも今回もあるんですよ。例えば、薬の先発品と後発品なんというのは、どれが先発品で後発品かなんというのはまだ通知が来ていないんです。来ていないけれども、これはホームページで見なさいと。ホームページを見ながらやっている。それで請求をしなければならぬというふうなことも実際に今行われているというところですから、私はかねてから、やっぱりもう少し時間を置いてきちんと周知するような制度にしなければやっぱりミスが起こるんじゃないかと思うんですね。その辺は技術的にはできないものかどうか、お尋ねをしたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　御指摘の点は、現状を踏まえますとよく分かる御指摘だとは思うんでございます。おっしゃるような問題がどうしてもございます。先ほど申し上げましたようなスケジュールの中で、新年度に間に合わせるということが大変厳しいスケジュールになるわけでございまして、なかなか難しゅうございますが、我々もできるだけこうした一連の流れの中で、お話のございましたようなミスにつながったり、あるいは十分周知が図られないということを極力少なくしようということで努力はさせていただいておるわけでございます。
　今回について申しますと、中医協に具体的な診療報酬改定の案を、つまり具体的な点数の改定案をお示ししましたのが二月二十日でございました。この時点で早速ホームページというお話もございましたが、厚生労働省のホームページに掲載をいたしました。今回につきましては、幸い、中医協での御審議が極めて精力的に行われまして、同日その答申をちょうだいいたしたということもございまして、三月の二十日には厚生大臣告示をすることができると、例年に比べますとかなりハイピッチで処理ができたわけでございます。
　しかしながら、まだまだおっしゃるような点があることは私どもも承知をしておりまして、現場の御要望もよくお聞きしながら、スムーズな処理ができるように努力をいたしたいと思いますが、物によりましてはどうしても時間が掛かるというものもございますから、これにつきましては個別に、例えば必要事項の届出が要るというような場合には一定の期間を置くとか、内容によってはそういう処理もいたしておりますけれども、全体といたしまして、診療報酬改定がスムーズに各医療機関の現場まで到達するような努力は引き続き私ども最大限させていただきたいと考えております。

○田浦直君　今、ホームページの話が出たんですね。もちろんそれで周知させるというのもいいんですが、ただ、例えば地方の開業医の方々で、例えば離島で夫婦でやっておられるとかで年老いた方が、そういうところもまだまだ結構あるんですよね。そういう方々がそういうホームページを見ながらやるということはなかなかできない。そういう人たちは、じゃもう時代後れだと言うわけにはまたいかないところが地域ではあるんですよね。
　そういった意味から、やはり早く通知をしていただいて、どんなところであってももう四月一日にはぴしっと新しい改正が分かるように取り組んでいただきたいというふうに思います。
　それから、この間、坂口大臣も答弁をされておったんですが、非常に複雑になって分かりにくくなっている面もあるんですね。診療報酬改定点数表なんというのは三十年前は三十ページだったんです。今は六百五十ページあるんですよ。その解釈というのがまたありまして、合わせると二千五百ページぐらいあるんですよ。それがまた読みにくいんですね、これがまた。読んでみるんだけれども分からない。私も随分読んでみたんですよ。だけれども、これは読む人に分かるように書いていないんですよ。自分たちの解釈を書いてあるんですよね。だから、もう本当に分かりにくくなってきているなというのは実感なんです。だから、今言いましたように、本当に最新のそういうふうな機器を使ってやっている方ばかりではないので、その辺もひとつ配慮をしていただきたいと思っております。
　早速ですけれども、個々のちょっと項目についてお尋ねをしたいと思うんです。
　新聞でも報道がされておりましたけれども、前回も宮崎先生からの質問もありましたけれども、今回の診療報酬改定では、整形外科は非常にダウンだという声が強いんですよね。私も、大臣がおっしゃられましたように、厚生省では二％、こちらサイドで調べるとマイナス二九％、これは余りにも開き過ぎなんで、私もどちらが本当かということは今の段階では分からないわけでございますけれども、例えば整形外科は二％であるというのを厚生省が試算しているその根拠、あるいはそのデータ、そういったものはひとつ教えていただきたい、あるいは開示していただきたいと思うんですね。これは、もちろん整形外科だけじゃなくして、私のところには眼科からも内科からもそれから透析の方々からも苦情が寄せられておりますが、そういったところの科は大体どのくらいのマイナスになるか、その根拠、データ、そういったものを開示してほしいと思うんですが、その件についてはいかがでしょうか。

○政府参考人（大塚義治君）　診療報酬の点数表の現在の仕組みが、これも御案内のとおりでございますけれども、言ってみれば診療行為ごとに所定の点数を定めるという仕組みでございますから、診療科ごとに改定率の影響をきちんと出すということは作業的に無理なわけでございます。各科別の影響率というのを直接出すことは困難なわけでございますが、今回、臨床整形外科医会という団体から、特に整形外科に関する影響の度合いが非常に大きいという一種の試算をお示しがございました。その試算の前提となります条件をそのまま利用させていただきまして、私どもの方の試算と申しましょうか一種の、これまた一定の前提を置きますけれども、基本的な計数の前提は臨床整形外科医会のモデルを使わせていただきまして同じような計算をしますが、算定方法をこういう形で算定いたしますとこういう影響率になるということを試算をしたものが先ほどお話にございました二％という数字でございます。
　したがいまして、こういう前提でこういう部分についてはどうかというような個別のお尋ねが、あるいは条件がございますれば、これはお答えすることがデータがございますれば可能でございます。一般的に診療科ごとの改定率はどうかと、こういうお尋ねになりますと先ほども申し上げましたようなことで算定ができないと、こんな仕組みになっておることを御理解賜りたいと思うわけでございます。
　そこまでの御質問ではございませんでしたけれども、この二％、あるいは非常に大きな影響率の差の一番違いますところは、整形外科の一定のモデルを作った場合、全体としての影響として見るか、そのうちの部分的な影響として見るかというのは一番大きな数、計数の差でございます。
　ただ、いずれにいたしましても、先ほどの御質問とも関連をいたしますけれども、現場の医療機関が新しい診療報酬点数の算定上、非常に誤解あるいは不明な点が、十分現場に通じていないというようなことがあって不明な点があるということがあるとトラブルの原因にもなりますので、整形外科に関連いたしましては、再診料と慢性疼痛疾患管理料との関係等につきまして、改めてその後通知を発出をいたしまして御理解をいただくような、そうしたことも手当てをしているところでございます。

○田浦直君　科目別にはやっていないわけですから、項目別にしかやっていないということでしょうから、その件は私も分かりますが、例えば項目別については、これは何といいますか、加重平均といいますか、患者さんの回数ですね、掛かった回数、それに点数を掛けて、そういうふうなもののデータの上で診療報酬の点数は定めて、そしてそれが相対的にはマイナス一・三になるというふうな仕組みだと、そういうふうに考えてよろしいですか。

○政府参考人（大塚義治君）　おっしゃるとおりでございます。
　私ども、全体の改定率が定まりまして具体的な診療報酬を設定いたします場合に、様々な診療行為の、言わば全体の医療の中でのウエートというのを各種の調査で調査しておりますので、そのウエートを勘案して個別の点数を、診療行為ごとの点数を言わば掛け算をしてこれを全部足し合わせるということが結果において診療報酬改定率、全体としての診療報酬改定率になるということで、お話しのとおりでございます。

○田浦直君　それでは、その項目についてお尋ねをしたいと思うんですね。
　まず初めに、再診料。再診料はこれまで、再診料というのがあったわけですが、今回は、第一回、第二回、第三回、第四回の再診料の請求に、項目になるんですよね。これも一つは複雑になっている原因ですね。そういうものがたくさんいろいろあって、この診療報酬改定のたびに複雑になってくるんですけれども。この一回目と四回目、二回目と四回目は、これはもう四回目からは半額になっているんですね。これまでは七百四十円、二回、三回というのは。四回以降は三百七十円になっているんですよね、一回ね。この辺の理屈がよく分からない。
　診療報酬というのは健康保険法上に、療養に要する費用の額の算定方法と、こうなっているんですよ。これは個々の医療行為に係るコストを適切に反映したものでないとおかしなわけですけれども、例えば一回目と四回目が半額になる、この辺の理屈というのが、何というか、四回以上来るのはちょっと多過ぎるから少しペナルティーを科すような意味でこれを半額にして、なるべくそういう回数を多く診療所に来ないようにするための施策かなという感じがするんですね。もちろんそういう場合もあるでしょうが、しかし、四回、五回と来なければならぬ医学的なものもあると思うんですね。その辺を、すべてそういうふうにやるというのはちょっと私は行き過ぎじゃないかなという気がするんですね。
　だから、今、一回、二回、三回、四回以降と分けたその医学的な根拠、あるいは分けた理由、それから逓減した理由、そういったところを是非説明をしていただきたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　この御質問について私から田浦委員に御説明をするというのもなかなかしんどいところがございますけれども、私どもの考え方を整理して申し上げますと、やはり全体として、今回、診療報酬全体の効率化、適正化という方針を取り、それに基づいて作業をしたという背景があることは、これはまず申し上げておかなければならないと思いますが、その中で、再診料につきましては今回大きな見直しをいたしたわけでございますが、一般的に申し上げて恐縮ですけれども、通常、初診という場合には、当然疾病あるいは病名の診断確定をいたしますし、基本的な治療方針、診療方針をお決めいただくわけでございますが、その再診になりますと、これをフォローし確認をするということになろうかと思います。
　二回目、三回目の再診というのももちろんケースによって生じてまいるわけでございまして、初診あるいは一回目の再診の診療方針のフォローと確認というようなことになるわけでございまして、全般的に申しますと、四回とぴしゃりと切れるものではございませんけれども、四回目辺りになりますと治療方針を確定いたしまして、例えば投薬などを中心にいたしました継続的な診療に入っていくということで、それぞれの診療ごとに言わば密度、診療内容の密度が異なるということが考えられるわけでございますし、さらには、政策的な観点からいたしますと、頻回受診を抑制すると言うと表現が適当ではございませんけれども、医療機関の受診回数の適正化、これは、諸外国に比べましても御案内のとおり極めて外来の受診率が高いのが我が国の特徴でございまして、少ない方がいいと直ちに言うことはできませんけれども、全般としては頻回受診の適正化の課題というのもかねてあるわけでございます。こうしたことを総合的に勘案いたしまして、月内の逓減制という仕組みを導入したわけでございます。
　ただ、医学的に見ますと、頻回受診が必要だというケースもございます。一番端的な例で申しますと、人工透析の患者さんでございましょうし、あるいは先ほどもお話が出ました整形外科に関連いたしますと、慢性疼痛の患者さん、こうした方につきましては再診料の逓減という仕組みは適用しないということにしておりますし、同様に十五歳未満の患者さんにつきましても再診料の逓減はしないという、そうした言わば個別の事情あるいは患者の状況に応じた措置も講じておるわけでございます。
　今回の再診料の逓減制、月内逓減制でございますが、の取り入れ、導入をいたしました理由、考え方は以上のような考え方に立っているわけでございます。

○田浦直君　一回目であろうと四回目であろうと、医者が診療するということについては同じやっぱり姿勢で、同じエネルギーを使って診療するべきだと思うんですね。そして、それに対する報酬は当然同じでないといけないと思うんですよね。それが、もう何か四回から後は少し手を抜いてでもいいから半額でやってくださいというふうな、そういうふうな今度の改定というのは、これはちょっと医師としては受け入れ難いところがあると私は思いますね。
　それから、同じようなことですけれども、手術についても、例えば今回の改定では、手術件数を設定してその数を達成していない病院、診療所でもいいですが、医療機関については七〇％、マイナス三〇％であるというふうな手術料の改定になっているんですよ。これもちょっとおかしいんじゃないかなと思うんですね。
　一つは、これがどういう意味でそういう設定をされているのかというのがよく分からないんですよね。同じやっぱり仕事をやるわけですから。そして、その件数を達する達せないということについては、例えば都会のような患者がたくさん集まるところではそういう件数に達することは早くできると思うんですよね。地方においてはそんなに患者さんたくさんおらぬわけですから、そういう件数に達するのには時間が掛かる。その人たちはペナルティーとしてマイナス三〇％の手術料だというのでは、これは何か医者の方もやりがいをなくすような気がしますよね。何だか医療機関というのが集中してもうそこに決められてしまうというふうな、そういう方向に何か誘導されておられるのかなという気がするんですよね。やっぱりどんな地方においてでも、疾患を治そうという医師の意気込みというのはどこでもあるわけですから、同じ手術をしてその病院が件数に達していないからここはマイナス三〇％だというのはちょっと私は納得できないですね。
　例えば、医者が、熟練した医者が、件数を百例もやっている医師が手術した場合は一〇〇％ですと、あるいはそれに達していない者がやった場合は七〇％ですというのならまだ分かるけれども、病院でその技術料を変えるというのは、これはいかがなものかなと私は思うんですけれども、どうしてそういうふうなことを決められたのか、その根拠、それからそのデータをひとつ開示をしていただきたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　この改定内容につきましても様々御議論があったところでございますけれども、言わば医療技術を集積する、あるいは医療機関の機能分担を進めるという観点が一つにはございますし、同時に、やはり医療技術を集積するという観点からいたしますと、経験が増加するに従いましてその治療効果、予後を含めた治療効果が良い結果が出るということは、これは一般的によく知られた実態でもございますし、また相当数の論文その他調査もございます。
　そうした状況を踏まえまして、医療の質の向上を図る、あるいは効率的な医療提供体制を実現するということも念頭に置いた今回の改定ということでございますけれども、その対象として、手術、その範囲でございますけれども、対象として選びました、選定をいたしました範囲は今回約百十の手術ということになります。全般に、いろんな数え方ももちろん多少はございますから、約で申させていただきますと、いわゆる手術の項目というのは千四百程度あると言われておりますから、一割弱が今回の手術の種類という意味では対象になっておるわけでございまして、これにつきましては、一つには難易度の高い手術であるということ、逆に申しますと、一般的に行われる手術、例が適当かどうか分かりませんけれども、例えば虫垂炎の手術といったようなものは、これはもう対象にいたしておりませんし、あるいは高額な医療材料を用いるものを対象にするというようなことで、さらに、これも具体的に告示でお示ししてございますけれども、点数にいたしますと一万点以上、十万円以上のものというようなものに絞りまして今回設定をいたしたわけでございます。
　三つの区分にいたしまして、それぞれ症例数などが決まっておるわけでございますが、いずれの区分につきましても、今お話しのございました臨床経験の十分な医師が担当することが必要条件でございますし、症例数につきましては、区分一と比較的全国の年間症例数の多い手術につきましては五十例以上でございますけれども、比較的症例数が少なければ症例数で五例以上というような区分三というものでございますが、そうした症例数に応じた段階も設けておりますし、全体といたしましては、医療の質の向上と効率的な医療提供体制ということを念頭に置いた今回の改定、その対象は、ただいま申し上げましたように、すべての手術ということではもちろんございませんで、百十の手術に絞ってその施設基準を定めたというようなことでございます。

○田浦直君　個々にいっぱい問題があって、これをやっているとまた時間が掛かりますから、改めてまた個々のを取り上げさせていただきたいと思いますが、全体として、冒頭に申しましたように、このマイナス一・三というのは私は病院が一番影響を受けるんじゃないかなと思っております。
　病院というのは今は損益分岐点がもう九五％以上超えているんですよね。もうぎりぎりのところでやっている。仮にマイナス一・三％にしても、経常利益というところで当てるともう一〇％ぐらいで、もっと超えるかもしれないぐらいになるわけで、そうしますと、そういう病院はもうばたばたと赤字になっていかざるを得ないというふうな、私は非常にそういうふうなことで心配をしておりまして、オーバーに言えば、将来的に残るのは国から補助が出ている、あるいは自治体から補助が出ている国公立病院が残るだけになるんじゃないかなという気さえするわけでございまして、そういったところの配慮も是非やってもらわなければ本当に国民医療を支えるということにはならないんじゃないかというふうに思っております。
　これは大臣にお尋ねをしたいと思うんですけれども、この一・三というので診療報酬の改定をやった。ところが、実際にやってみるともっと大きなマイナスになったということもあり得ると思うんですよね。そういったときに、それは、もちろんその実績が数字できちんと出た段階でですけれども、そのときは改めてまた改正をし直す、あるいは見直す、そういうことを私は当然やるべきだと思うんですけれども、その点について坂口大臣の御意見を賜りたいと思います。

○国務大臣（坂口力君）　今、様々な角度から御議論をいただきましたように、トータルとして見ました場合に、私もこの診療報酬というのは非常に分かりにくいというふうに思っております。とりわけ、私のように現場を忘れました人間にとりましては余計に分かりにくい。とにかく電話帳ぐらいな厚さがあるわけでございますから。電話帳も我々の田舎の方は薄いですけれども、東京の電話帳ぐらいあるわけでありまして、なかなかこの中身を見るのは容易でないなというふうに率直に私もそう感じております一人でございます。
　なかなか内容を見ましても私は分かりませんから、なかなか内容にまで立ち入ることはできないわけでございますが、しかしそうした行き方はやはり改革をしていかなきゃならないというふうに、率直にそう思っておりまして、前回にもどなたかの御質問に答えてそう申し上げたところでございます。もう少し診療報酬体系は簡潔、明瞭なものでなければなりませんし、そしてその中身は、やはり何を基準にして決めているのかという基準を明確にするということが大事ではないかというふうに思っております。
　そうしたことを念頭に置きながら、診療報酬体系の改正というものをこの一年を掛けて一度やらなければならないというふうに思っているわけでございますが、当面の、今年のこの改正につきまして、これがどういう影響を与えるのかということは、率直に申しまして私もそれがどうなるのかはよく分かりません。
　先ほども出ましたように、この整形外科の数字にいたしましても、整形外科学会から出された数字は二九％という数字でございますし、厚生労働省が試算をいたしましたのは二％ということでございますし、余りにも差が大き過ぎる。それは一つには、整形外科学会の皆さん方がお出しになりましたのは、疼痛でありますとかリハビリでありますとか、そういう今回非常に改定が大きかったところに限定をして、そこだけを比較をすると二九％の減と、こういうふうにおっしゃっているんではないかというふうに思いますし、厚生労働省の方の試算は、それは整形外科の中の一部である、だから全体で見ればそんなに下がるわけはないと、こういう試算だろうというふうに思っておりまして、そこに一つ大きな差があるということは私もよく理解ができるわけでございますが、しかしそれにしてもちょっと数字の開きが大き過ぎるということでございます。
　こうしたことを前提に考えました場合に、これからどうなっていくかということは、それが三％で収まるものなのか、そんな三％までも行かないものなのか、あるいはもっとそれが大きくなるものなのかということは少し状況を見せていただかないと分からないというふうに思っております。それが三か月見せていただくのか、半年見せていただきますのか、少なくとも本当は半年ぐらいを見せていただく方がいいというふうに思っておりますけれども、四月から六月の三か月の値でもあらあらの目安というものは付くことができるのではないかという気もいたします。
　いずれにいたしましても、そうした結果が出ますのは、三か月といたしましても九月ないし十月のことでございますから、その時点のところで中医協の方で御議論をいただくものというふうに私は思っております。そして、抜本改革の方はそうしたことも念頭に置きながら、ひとつしっかりと見直しを行っていきたいと思っているところでございます。

○田浦直君　今、大臣がおっしゃられましたように、今すぐというのは、これは数字も何にもないわけですね、もうそれぞれの推測で言っているわけですから。ただ、四月から六月に掛けて実際に動き出して本当の数字が出てくる、そのときに大きな数字であったら、今おっしゃられましたように、中医協に諮っていただいて、是非もう一度、再検討をしていただきたい、そのように私からもお願いを申し上げたいと思っております。
　それから、今回の医療費改定で私が不満に思っているのは薬価ですね。薬価の切下げというのが非常に低過ぎるんですね。今回は、薬価はマイナス一・三なんですよね。これまで二年に一遍ずつ薬価の切下げは行われているんです。前回は一・六、その前は二・七、その前は一・二七、その前は二・六、その前は二・〇、過去十年取って今回の切下げが一番低いんですよ。
　小泉総理大臣の御意見では、これは医療機関も保険者もみんな痛みを分かち合ってもらわぬといかぬということで、この診療報酬も初めてマイナス改定になった。しかし、薬価に関しては過去十年の中で一番低い切下げになっているんですね。これはやっぱり私はちょっと甘過ぎたんじゃないかなというふうに思うんですね。
　製薬メーカーが非常に厳しいという状況の中でならそれはあってもいいと思いますが、今、製造業の中で製薬メーカーぐらい勢いがいい会社はないんですよ。利益率が二二・一％ですからね、大手の十四社は、合わせて。普通の製造業というのはこれは三・六％。そこにそういうふうな恩恵を与えるというのは、今回の医療費改定では私は何かおかしいなというふうな気がしてならないわけなんですね。
　この一・三にした理由、その辺をひとつお聞かせをいただきたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　薬価の改定率、お話しございましたように、医療費ベースに換算をいたしますとマイナスの一・三％ということでございますから、薬価だけで考えますとその数倍の率ということになりますけれども、医療費ベースでは一・三％でございます。
　前回あるいは前々回よりも引下げ率が低いではないかというお話がございました。計数上はおっしゃるとおりでございます。
　これには一つ背景がございます。これも御案内のとおりでございますけれども、従来は薬価差縮小あるいは薬価の適正化、特に薬価差の縮小という観点からの見直しを重点に進めてまいりました。具体的には、薬価算定ルールの見直し、市場実勢価格を踏まえた改定ということになりますけれども、いわゆるＲ幅というものをここ近年大幅に削減をいたしまして、前回改定におきましてそれまでＲ幅と言われておりましたものは二％でございまして、今回、その調整幅という考え方ではございますけれども、この二％は維持をせざるを得ない幅になってまいりましたので、二％は、これ以上の削減は難しいという状況でございました。
　したがいまして、実質的な削減をするためには正に薬価そのものを引き下げるということになるわけでございますが、市場実勢価格の状況に応じた引下げ、これは当然のことといたしまして、今回は更に後発品のある先発品につきましてかなり思い切った引下げをしたつもりでございまして、平均で五％、三段階に分けまして四％、五％、六％でございますが、後発品のある先発品につきましては平均の五％の引下げを行った、プラス今日の市場実勢価格の状況に応じた引下げ、合わせまして、薬価ベースで申しますと六・三ぐらいになるわけでございますが、医療費ベースで一・三％の引下げと、こういう措置を講じたところでございます。

○田浦直君　ちょっと時間がありませんからね。
　もう一つ薬価について、例えばメーカーが卸に卸すときの価格というのは一切これは教えないんですね。あるいは厚生省も知ろうとしないんですね。これが私はもう不思議でならないんですね。この仕切り価あるいは出荷価格というものをどうして厚生省は知ろうとしないのか。
　例えば、問屋から医療機関に出すときの価格は全部調べ上げるんですよね。そして、今話があったように、薬価差というものはなくしてしまったわけですよね。だから、そこはもう全く統制してしまっているんですね。そこは通常の商取引にはあり得ない。こっち側はもう全く商取引だ。一般企業の商取引だからこれは秘密にしなければならぬということで、厚生省としては一つもそれを聞こうともしない、調べようともしないんですね。同じような取引でありながら、一方は完全に規制し、一方は完全に自由にしている、これはちょっと不公平じゃないかなと私は思っているんですね。
　当然この薬についてはすべて統制でやるんだから、もう出口はきちんと統制で決められているわけですね。薬価基準というので数字もきちっと決められている。問屋が幾らで医療機関に卸すかというのも全部調べ上げられている。ところが、出荷する方のところは野放しなんですよ、幾らでやろうとどういう価格で取引しようと。それはやっぱりメーカーへの、私は余りにも厚生省側が甘いんではないか、恩典を与え過ぎているんじゃないかと思うんですよね。
　その辺はどうしてこう違うんですか、この医療機関に出す場合と、メーカーが問屋に出す場合と。同じにやっぱりするべきじゃないかなと私は思うんですが、いかがですかね。

○政府参考人（篠崎英夫君）　ただいま御指摘の仕切り価でございますが、先生も今御指摘になりましたように、製薬企業と卸売業者との間の取引は私企業の間の取引でありまして、私どもにその調査実施の権限はございません。
　したがって、そういう価格を調べるということであれば双方の団体の協力が必要なんでございますが、昨年末に中医協で同様な御議論がありまして、その際、私どもの方から製薬企業と卸売業の両団体に調査の協力をお願いいたしましたけれども、価格交渉が不利になるというようなことから、双方の団体から協力をいただいておりません。したがいまして、現時点では御指摘のような調査の実施は関係団体の協力が得られませんので困難であるというふうに考えておりますが、引き続き業界の方と相談してまいりたいと考えております。

○田浦直君　もう時間ですのでこれでやめますが、今の答弁じゃちょっと納得できませんので、これはまた引き続いて質問をさせていただきたいと思います。
　ありがとうございました。

○伊達忠一君　自由民主党の伊達忠一でございます。よろしくお願いいたします。
　最近、新聞にも毎日のように年金問題が報道されておりますが、今日も私どもの朝の部会でこの年金問題が議論されました。五年に一遍いろんな形でもって対応しておるわけでございますが、最近のこの少子高齢化に向けての年金は大変急を要する私は課題だと、こう思っております。そういう点から、厚生年金の基金について何点かお尋ねをしてまいりたいと、こう思っております。
　最近の社会経済情勢の変化の中で、国民の老後の所得を確保するということは重要な課題でございますし、政府は昨年の通常国会で年金制度も再編されて、いろんな選択肢が広がったように思っております。
　また、三十年余りの歴史を持つ、またかつて約一千二百万人が加入している厚生年金基金の役割も私は非常に大きいと、こう思うわけでございますが、厚生年金基金は御存じのように積立金の運用益を中心として賄っていくことになっております。したがって、運用がうまくいかなければ大変大きな問題になるわけでございますが、最近のこの低金利や株価の低迷などによって、今、厳しい金融環境の下では厚生年金基金の運用が大変厳しい状況にあることは御存じのとおりだと思っております。
　十二年度にはほとんどの基金で運用がマイナス利回りだったと、こう聞いておりますし、十三年度も株価の状況を見るとマイナスの運用と、こう予想されますし、今日の日経なんかには四％のマイナスだということが報じられております。二年連続になるわけでございますが、更に運用が予定どおりにいかなければその分積立金を増して必要な積立てを行うことになりますから、基金の財政は一段とまた厳しい状況になっていくということになりますと、次から次、解散をせざるを得ないということになりまして、読売新聞なんかでは過去最高だと、解散が、こういうことも報じられているわけでございます。言ってみればもう最悪の状況だと、こう申し上げても過言でないと思うわけでございますが。
　そこで、厚生年金基金の意義と現状についてどのように考えておられるのか、そしてまた今後どのような対応をしようとしているのか、まず坂口大臣にお聞きしたいと思います。

○国務大臣（坂口力君）　年金問題は医療問題とともに社会保障制度の中で最も重要な位置を占めるものだというふうに思っております。その中で基礎年金、そして二階建ての方の厚生年金、そしてまた企業年金と積み上がっているわけでございますが、国が所管をいたします重要性から申しますならば、これはもうどこが大事でどこが大事でないということは言えないわけでございますが、しかし積み上がっております基礎から申しますと、基礎年金の方をしっかりしていかなきゃならないということだけは私たちも率直にそう思っているわけでございます。
　今、御指摘いただきました厚生年金でございますが、最近の経済状況を反映をいたしまして非常に厳しい状況にあることを私もよく承知をいたしております。平成十三年におきましても、五十九団体が解散をいたしておりますし、これは今までになかったことでございまして、大変大きな数だというふうに思っております。
　こういう状況の中で、いわゆる企業年金というものを今後どう維持していくか。今まではいわゆる右肩上がりの中で考えてまいりましたので、そんなに心配はしてこなかったわけでございますけれども、現状のようなことが今後も続くようなことになれば、これは企業年金も大変難しい環境に置かれることだけは間違いがございません。
　どういたしましても、解散をしないまでも、いわゆる企業年金の額をある程度抑えながら進めていくというようなことにするのか、あるいは掛金の方を厳しいけれども増やしていただくということにしていくのか、それしか方法はないわけでございまして、そうしたことをこれから検討をしていかなければならないというふうに思っております。
　しかし、一番大事なことは、一日も早くこの経済状況を良くして、この環境から脱出をさせることが全体としては大事でございますけれども、年金だけを見ましたとき、特に企業年金だけを見ましたときには、今後の進め方といたしましてはそうしたこと以外に方法はないわけでございます。
　しかし、この企業年金というものが大変働く人たちにとりまして重要なものであるということには変わりがないわけでございますから、そうしたことを踏まえてこれから対応していきたいと思っている次第でございます。