厚生労働委員会

平成二十九年四月十一日（火曜日）
　　　午前十時開会
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　　　委員の異動
　四月七日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　古川　俊治君　　　　　自見はなこ君
　　　　　行田　邦子君　　　　薬師寺みちよ君
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　　出席者は左のとおり。
　　　　委員長　　　　　　　　　羽生田　俊君
　　　　理　事
　　　　　　　　　　　　　　　　島村　　大君
　　　　　　　　　　　　　　　　そのだ修光君
　　　　　　　　　　　　　　　　高階恵美子君
　　　　　　　　　　　　　　　　足立　信也君
　　　　　　　　　　　　　　　　山本　香苗君
　　　　委　員
　　　　　　　　　　　　　　　　石井みどり君
　　　　　　　　　　　　　　　　小川　克巳君
　　　　　　　　　　　　　　　　太田　房江君
　　　　　　　　　　　　　　　　木村　義雄君
　　　　　　　　　　　　　　　　自見はなこ君
　　　　　　　　　　　　　　　　馬場　成志君
　　　　　　　　　　　　　　　　藤井　基之君
　　　　　　　　　　　　　　　三原じゅん子君
　　　　　　　　　　　　　　　　宮島　喜文君
　　　　　　　　　　　　　　　　石橋　通宏君
　　　　　　　　　　　　　　　　川合　孝典君
　　　　　　　　　　　　　　　　川田　龍平君
　　　　　　　　　　　　　　　　牧山ひろえ君
　　　　　　　　　　　　　　　　熊野　正士君
　　　　　　　　　　　　　　　　谷合　正明君
　　　　　　　　　　　　　　　　倉林　明子君
　　　　　　　　　　　　　　　　片山　大介君
　　　　　　　　　　　　　　　　福島みずほ君
　　　　　　　　　　　　　　　薬師寺みちよ君
　　　国務大臣
　　　　　　　厚生労働大臣　　　塩崎　恭久君
　　　副大臣
　　　　　　　厚生労働副大臣　　橋本　　岳君
　　　大臣政務官
　　　　　　　厚生労働大臣政
　　　　　　　務官　　　　　　　堀内　詔子君
　　　事務局側
　　　　　　　常任委員会専門
　　　　　　　員　　　　　　　　吉岡　成子君
　　　政府参考人
　　　　　　　内閣府大臣官房
　　　　　　　審議官　　　　　　和田　昭夫君
　　　　　　　警察庁長官官房
　　　　　　　審議官　　　　　　小田部耕治君
　　　　　　　法務省保護局長　　畝本　直美君
　　　　　　　文部科学大臣官
　　　　　　　房審議官　　　　　白間竜一郎君
　　　　　　　厚生労働省医薬
　　　　　　　・生活衛生局長　　武田　俊彦君
　　　　　　　厚生労働省雇用
　　　　　　　均等・児童家庭
　　　　　　　局長　　　　　　　吉田　　学君
　　　　　　　厚生労働省社会
　　　　　　　・援護局障害保
　　　　　　　健福祉部長　　　　堀江　　裕君
　　　　　　　厚生労働省保険
　　　　　　　局長　　　　　　　鈴木　康裕君
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　　本日の会議に付した案件
○参考人の出席要求に関する件
○政府参考人の出席要求に関する件
○精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一
　部を改正する法律案（内閣提出）
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○委員長（羽生田俊君）　ただいまから厚生労働委員会を開会いたします。
　委員の異動について御報告いたします。
　去る七日、行田邦子君及び古川俊治君が委員を辞任され、その補欠として薬師寺みちよ君及び自見はなこ君が選任されました。
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○委員長（羽生田俊君）　参考人の出席要求に関する件についてお諮りいたします。
　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律案の審査のため、来る十三日に参考人の出席を求め、その意見を聴取することに御異議ございませんか。
　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕

○委員長（羽生田俊君）　御異議ないと認めます。
　なお、その人選等につきましては、これを委員長に御一任願いたいと存じますが、御異議ございませんか。
　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕

○委員長（羽生田俊君）　御異議ないと認め、さよう決定いたします。
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○委員長（羽生田俊君）　政府参考人の出席要求に関する件についてお諮りいたします。
　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律案の審査のため、本日の委員会に、理事会協議のとおり、厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長堀江裕君外七名を政府参考人として出席を求め、その説明を聴取することに御異議ございませんか。
　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕

○委員長（羽生田俊君）　御異議ないと認め、さよう決定いたします。
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○委員長（羽生田俊君）　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律案を議題といたします。
　政府から趣旨説明を聴取いたします。塩崎厚生労働大臣。

○国務大臣（塩崎恭久君）　ただいま議題となりました精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律案につきまして、その趣旨を御説明申し上げます。
　相模原市の障害者支援施設で発生した殺傷事件、精神保健指定医の指定の不正取得の事案等を踏まえ、措置入院者が退院した後の医療等の支援の強化、精神保健指定医制度の見直し等を行うため、この法律案を提出をいたしました。
　以下、この法律案の内容につきまして、その概要を御説明申し上げます。
　第一に、国及び地方公共団体の義務として、精神障害者に対する医療は精神的健康の保持増進を目的として行われるべきことを認識するとともに、精神障害者の人権を尊重し、地域移行の促進に十分配慮すべきことを法律に位置付けます。
　第二に、措置入院者が退院した後に医療等の継続的な支援を確実に受けられるようにするため、都道府県及び政令市が、措置入院者の入院中から、退院後の医療等の関係者と協議の上、退院後支援計画を作成し、退院後は帰住先の保健所を設置する地方公共団体がこの計画に基づいて支援を行う仕組みを創設いたします。
　第三に、精神障害者の適切な医療その他の援助を行うため、保健所を設置する地方公共団体が、精神障害者支援地域協議会を組織をし、精神障害者の支援体制、退院後支援計画の作成に関する協議等を行うこととします。
　第四に、精神保健指定医の指定申請の適正を図り、その資質を担保するため、申請者に一定の要件を満たす指定医の指導の下での実務経験を求めるなど、指定医の指定及び更新の要件の見直し等を行います。
　第五に、医療保護入院に係る手続を改め、家族等が同意又は不同意の意思表示を行わない場合に、市町村長の同意により医療保護入院を行うことを可能といたします。
　最後に、この法律案は、一部の規定を除き、公布の日から起算をして一年を超えない範囲内において政令で定める日から施行することとしております。
　以上が、この法律案の趣旨でございます。
　御審議の上、速やかに可決していただくことをお願いを申し上げます。

○委員長（羽生田俊君）　以上で趣旨説明の聴取は終わりました。
　これより質疑に入ります。
　質疑のある方は順次御発言願います。

○石井みどり君　おはようございます。自由民主党の石井みどりでございます。
　まず冒頭、昨年七月に神奈川県相模原市の障害者支援施設で発生した事件によりお亡くなりになった十九名の方々の御冥福をお祈りし、御遺族の方々に対して心から哀悼の誠をささげます。
　それでは、今回の法案の質疑に入らせていただきます。
　今回の精神保健福祉法改正案の条文中に、精神障害に対する医療は病状の改善など精神的健康の保持増進を目的とすることを認識するとともに、精神障害者の人権を尊重し、地域移行の促進に十分配慮すべきと明記をされました。このことは評価をしたいと思います。精神障害者の人権尊重の重要性、そして地域移行が促進されるべき点、医療支援が重要であること等からも、今回のこの法改正には賛成をしたいと思います。
　今回の改正案が提出された背景には、冒頭申し上げたような相模原市の障害者支援施設で発生した殺傷事件、精神保健指定医の指定の不正取得の事案がございました。これまでも、精神保健福祉施策については、今回と同様に、事件を背景として見直しが行われたこともございますが、精神保健福祉は精神疾患の患者に対して医療や福祉などを行うものであって、犯罪を防止するものではないということをはっきりと申し上げておきます。
　そこで、確認をさせていただきたいと思います。
　そもそも医療の役割は疾病の治療や健康の回復、維持増進を図るものであり、障害者の中でもとりわけ精神疾患の患者さんには、メディカルワークを中心として、行政や精神保健福祉士など地域生活に関わる人たちを総動員して支援することで病状の安定を図り、結果として犯罪の防止につながるものと理解をしております。
　今回の改正は、地域移行した患者さんに対する医療を充実させることにあり、犯罪防止を目的としているものではないという趣旨でよろしいか、お尋ねいたします。

○大臣政務官（堀内詔子君）　今回の法案は、相模原市で起きた殺傷事件などを踏まえながら現行制度の検討を行った結果、措置入院について、患者が退院した後の医療や地域福祉等の支援が不十分であるなどの課題が明らかになり、これに対応するために提出させていただいたものであります。したがって、今回の法案は、相模原市の事件は検討の契機ではありますが、相模原事件のような犯罪を防止することを目的としたものではございません。
　こうした基本的な考えの下、措置入院者の退院後の医療等を充実させるため、措置入院を行った自治体による患者の入院中からの退院後支援計画の作成、そして退院後支援計画に基づき保健所設置自治体が中心となって行う相談、指導、そして保健所設置自治体に対する精神障害者支援地域協議会の設置の義務付けなどを行うこととさせていただいております。
　こうした改正により、精神障害を持つ方々の社会復帰を促進してまいりたいと存じます。

○石井みどり君　改正案に対する意見の中には、こうした改正案の趣旨を理解されていないものも散見をされます。すなわち、措置入院者の治療や健康維持増進ではなく治安維持につながるおそれがあるとか、退院後の支援は監視につながるおそれがあるというような意見であります。しかし、今回の措置入院者の退院後の支援は、精神障害者の地域生活への移行促進を目的とした平成二十五年の精神保健福祉法改正の延長にあるものであると理解をしております。
　平成二十五年の改正では医療保護入院の見直しが行われ、精神科病院の管理者に対して、退院後の生活環境に関する相談や指導を行うため、退院後生活環境相談員の選任が義務付けられました。あわせて、施行規則の改正により、医療関係者等から成る退院支援委員会の開催も義務付けられました。改正案の内容は、措置入院者の退院後の支援を確立するため、退院後生活環境相談員の選任の義務付けに加え、入院措置をとった都道府県等が医療関係者等と協議して退院後支援計画を作成し支援するものであります。
　再度確認をしたいと思います。
　措置入院者が退院後、地域において生活していくためには、地域生活において支援を受けることにより病状を安定させることが重要であり、法案への批判は法案の趣旨や意図について理解不足と思われますが、御見解を教えてください。

○大臣政務官（堀内詔子君）　措置入院者を含めた精神障害者の地域移行を進めるためには、その病状が安定するよう、地域生活において支援を行っていくことが重要であります。このため、今回の法案により、措置入院者の退院後の医療等の支援の充実を図ることとさせていただいております。
　一方で、治安のための改正である、監視を強化することになるなどの御意見があることは承知しております。本法案の目的は、治安維持や監視強化ではなく、精神障害者が退院した後の医療等の支援を確実に受けることができるようにすることを通じて、その社会復帰の促進等を図るための法改正であるという趣旨について御理解いただけるように留意しながら、法案の内容の周知に取り組んでまいりたいと存じます。

○石井みどり君　また、この法案への否定的な意見の中には、退院後支援計画の策定が本人不在のままで行われることを指摘するものがあります。もちろん、退院後支援計画の内容は、本人や御家族が理解、納得することが重要であります。言うまでもありませんが、特に本人の理解がなければ、途中で継続的な支援や治療を受けることを放棄するのではないかと懸念をされます。
　退院後支援計画の内容を本人に十分に理解し納得してもらうためにはどうすればよいのか、その方策をお考えであれば教えてください。

○政府参考人（堀江裕君）　お答え申し上げます。
　措置入院者の病状や意向等に応じて適切な医療等の支援を受けられるようにすることは、患者の社会復帰の促進等のために重要だと考えてございます。
　このため、退院後支援計画の作成に当たりましては、精神障害者支援地域協議会に可能な限り患者本人と家族の参加を促すこととし、計画を患者、家族に交付して、計画の内容や必要性について丁寧に説明し、できる限り理解を求めること等とすることで、本人に十分理解、納得いただいた上で適切な支援がなされるように取り組んでまいりたいと考えてございます。

○石井みどり君　退院後の支援について、法案の確認と御提案をしたいと思います。
　措置入院解除後の支援対象者の病状増悪防止や病状増悪に迅速に対応するためには、精神障害者支援地域協議会における協議の結果が支援対象者に迅速、効果的かつ確実に反映されなければならないと考えます。これには医療を中心とした体制整備が必要であると思います。
　支援対象者お一人お一人、体調や病状は刻々と変化をいたします。代表者会議の開催によってそれらの情報共有は十分に行われるのか、地域において支援対象者お一人お一人の状況を把握できるシステムが必要と考えますが、その体制整備についてお伺いしたいと思います。

○政府参考人（堀江裕君）　精神障害者支援地域協議会では、地域における精神障害者の支援体制の協議と個別ケースの支援内容の協議という二つの役割がございます。このうち、支援対象者の協議を行う御指摘の代表者会議については、個別の患者の事例の情報共有は行われません。一方で、個々の支援対象者の情報は、個別ケース検討会議において、支援に当たる関係者間においてのみ共有されることになります。
　こうした個々の支援対象者について、病状が大きく変化した場合などは、関係者間で共有され、退院後支援計画に基づき適切な支援が行われることになると考えてございます。

○石井みどり君　措置入院中は、病院管理者が選任する退院後生活環境相談員が支援対象者をサポートいたします。退院後においては、必要な治療等が途切れなく継続するための支援は、地域の医療、保健、福祉関係者がサポートをすることになります。
　例えば、ストレスが影響する統合失調症など、地域生活における病状把握やストレス状況の把握などは平常時より不断の病状把握が必要であり、支援対象者の通院と看護によるサポートのみでは不十分であると考えます。退院後に再度体調が悪化すること、治療の中断等、支援対象者の変化に対してどのように迅速な支援を行っていくのでしょうか。
　退院後の生活支援、地域移行支援において、在宅精神障害者の生活を多職種のチームで支えていくアウトリーチ支援は非常に重要な役割を果たすと考えていますが、特にメディカルサポートの面からの対応策をお伺いしたいと思います。

○政府参考人（堀江裕君）　精神障害者の地域生活を支えていくためには、本人の意思の尊重と医師を始めとした多職種協働による包括的な支援が重要であり、御指摘のアウトリーチ支援は有効な訪問支援であると考えております。
　このアウトリーチ支援につきましては、平成二十三年度から平成二十五年度まで精神科病院等に多職種チームを配置し、受療中断者や入退院を繰り返す患者、未受診者を対象として訪問支援を行うモデル事業を実施いたしましたが、再入院を予防する効果が一定程度認められました。
　これを踏まえまして、平成二十六年度より、長期入院患者や入退院を繰り返す患者に対して医療機関が行う多職種による訪問支援については診療報酬上評価されることになり、受診者などに対して都道府県等が実施主体となって行う多職種による訪問支援については、地域生活支援事業のアウトリーチ事業として事業化を行ったものでございます。
　また、平成二十九年度からの新規事業といたしまして、精神障害者の生活支援に向けまして、実際に地域の保健、医療、福祉の連携の調整役を務められておられる方がアドバイザーとなって都道府県や政令市に助言、指導を行うことで、地域連携の好事例の全国展開を図ることを目指してございます。
　厚生労働省といたしましては、精神障害者の方々が地域の一員として安心して自分らしい暮らしをすることができるよう、保健、医療、福祉による重層的な支援体制を構築してまいりたいと考えてございます。

○石井みどり君　アウトリーチには、ＡＣＴ、アサーティブ・コミュニティー・トリートメント、地域医療及び各種生活支援を含めた包括的地域生活支援プログラムという、原則的には利用者と治療契約等が交わされ、医師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士等の多職種による訪問形態があります。
　ＡＣＴは、医療チームの治療下にあって、入院率を低下させ、入院期間を短縮し、患者満足度、雇用、住居状態においてより良い結果を示しています。医療のコストパフォーマンスも良いとされています。
　ＡＣＴは、個々の利用者に柔軟なサービスを提供することを重視して、利用者のニーズに合わせてサービスの形が決められます。ＡＣＴでは、一つのプログラムに多様な対象者がいるとサービス内容が拡散されるため、重い精神障害の方に限定し、利用者の数も上限が決められています。一方で、スタッフ全員でお一人お一人の利用者のケアを共有し、チームによる直接的なサービス提供が行われ、積極的な訪問を行うなど、期限を定めず継続的なサービスが二十四時間三百六十五日体制で行われます。
　ＡＣＴでは、利用者がサービスを受けるために別々の施設を利用するのではなく、始めから一つのチームに各職種の専門家がいるので機動性が高く、様々なサービスを即座に受けることができます。これは、一九七〇年代のアメリカで開始をされ、オーストラリア、イギリス、フィンランド、デンマーク等、諸外国で普及をしています。
　日本では、残念なことに、これまで多くの病院や診療所において採算が取れてなるべく手が掛からない患者さんを中心に診る傾向がありました。また、訪問看護等では、個別担当制でスタッフがケースを抱え込んでしまうということや、外来で患者さんが来る期間は診療、診察しても、途中で通院が中断されたら往診することもなくそれまでとなるケースも多くありました。
　そのような中、平成十五年五月に精神保健福祉の改革に向けた今後の対策の方向が取りまとめられました。入院医療中心から地域生活中心へという方向性を推し進めるため、重点施策項目の地域ケアとしてＡＣＴのモデル事業の実施が検討され、千葉県市川市にある国立精神・神経医療研究センターの精神保健研究所がこのプログラムに関する研究を行い、国立国際医療研究センターの国府台病院において基準を満たす患者の同意を得た後プログラムが実施されたのが始まりであります。
　そこでお尋ねをいたします。厚生労働省はこのＡＣＴについてどのような評価をされているのでしょうか、また現在の日本におけるＡＣＴの導入状況をお教えください。

○政府参考人（堀江裕君）　ＡＣＴ、地域医療及び各種生活支援を含めた包括的地域生活支援プログラムについてお尋ねがございました。
　平成二十八年度より厚生労働科学研究としてＡＣＴを含めた包括的支援マネジメントに関する研究を行ってございまして、多職種連携による包括的な支援の有用性が医療機関の取組事例から明らかとなってございます。厚生労働省といたしましても、ＡＣＴを含め多職種連携による包括的支援の取組は有用であるというふうに評価してございます。
　当該厚生労働科学研究の調査によりますと、国際的に認められている基準を満たすＡＣＴのチームは国内に少なくとも九チーム以上存在するというふうに承知してございます。

○石井みどり君　九チームあるということですが、もう少し実態をお教えいただけませんか。それと、残念ながら九チームが決して多いとは言えないと思います。なぜ九チームなのか、なぜ広がらないのか、そこも併せてお教えください。

○政府参考人（堀江裕君）　現在の時点では、この厚生労働行政推進調査の中での研究者の方にお願いして障害者地域生活支援を推進する政策研究として行っているものでございまして、看護師、精神保健福祉士、作業療法士、精神科医から成る多職種チームアプローチで利用者の生活の場へ赴くアウトリーチが支援活動の中心でございまして、それが三百六十五日二十四時間のサービスを実施する、それからスタッフ一人に対し担当する利用者を十名以下とするというようなものがその国際的なＡＣＴの基準でございまして、なかなかそこまで基準を満たせてそれを標榜できるところがまだ多くはないと、こういうことでございます。

○石井みどり君　このＡＣＴを採用すれば、その病院にとっては赤字が増える、不採算になるからではないんでしょうか。やればやるほど不採算になるからではないんでしょうか、いかがでしょう。

○政府参考人（鈴木康裕君）　ＡＣＴ等のアウトリーチに対する診療報酬上の評価等について御質問ございました。
　御指摘のＡＣＴ等に対する支援につきましては、平成二十六年の診療報酬改定におきまして、精神科重症患者早期集中支援管理料、いわゆるアウトリーチ管理料というのを創設をいたしました。これは、同一建物でない場合、一人の場合、千八百点ということでございます。二十八年においては、対象患者を拡大をしたり、専従要件を緩和というのはございましたけれども、御指摘の採算が合わないのではないかということにつきましては、現在、調査、検証を進めておりまして、こういう結果を踏まえて、来年の平成三十年改定で検討してまいりたいというふうに思います。

○石井みどり君　診療報酬上の評価が低いということもさることながら、非常に多職種で、まさにそれぞれの専門性を持った職種が医療の支援から、そして看護、そして就労にまで生活全般を支えるというのが私はＡＣＴだというふうに認識をしておりますが、そういう職種をそろえること、表現は悪いんですが、その多様な職種を確保することもこれは困難にしている一つなんではないんでしょうか。通告をしていないかも分かりませんが、当然予想される質問だと思いますので、お答えください。

○政府参考人（堀江裕君）　精神障害者の地域生活を進めていくために、多職種協働によって包括的な支援が有効で、御指摘のような多職種チームが全国に普及することが大変有効なものではないかというのは大変重要な御示唆であるというふうに考えてございます。
　精神障害者の方々が多職種によって包括的な支援を受けて、重層的な支援を受けられるような方向性につきまして、思いは一緒にしてございます。

○石井みどり君　アウトリーチ支援として、ＡＣＴだけでなく、アメリカにおいては一九八〇年代に始まったＩＣＭ、インテンシブ・ケース・マネジメントというサービスもあります。これは、退役軍人病院が主に関わり、精神科医、ケースマネジャー、その他のサポートスタッフが、これもチームを組んでケースマネジャーが十から十五名程度の患者さんを担当をしています。国府台病院のような重装備なＡＣＴ事業はなかなか他の病院が採用したくても難しいのではないか、そして運営も非常に厳しいものがあるんではないでしょうか。
　そこで、簡便なＡＣＴチーム若しくはＩＣＭチームによって支援を行っていくことができるのではないか、必要ではないかというふうに考えます。そこで、アウトリーチ支援においても、支援対象者お一人お一人の体調や病状が日々刻々と変化することを考慮すれば、これは精神科医の判断と指示は欠かせないと思います。精神科医を中核とする小規模のＡＣＴチームやＩＣＭチームであれば、これまで以上の普及が目指せると考えますが、いかがでしょうか。

○政府参考人（堀江裕君）　ＡＣＴチームが普及がそこまで行っていないという中で、今委員が御指摘のように、精神科医を中核とする多職種協働による包括的支援かつその小規模な多職種チームというのは、全国へ普及させていくという観点から重要な御示唆だというふうに考えてございます。
　厚生労働省といたしまして、精神障害者の方々が地域の一員として安心して自分らしい暮らしをすることができるように、保健、医療、福祉による重層的な支援体制を構築するその一つの手掛かりといたしまして研究させていただきたいと考えております。