社会労働委員会地方行政委員会連合審査会

昭和六十三年四月十三日（水曜日）
　　　　午前十時二分開議
　出席委員
　　社会労働委員会
　　　委員長　稲垣　実男君
　　　理事　高橋　辰夫君　理事　戸井田三郎君
　　　理事　丹羽　雄哉君　理事　野呂　昭彦君
　　　理事　畑　英次郎君　理事　池端　清一君
　　　理事　田中　慶秋君
　　　　　　相沢　英之君　　　　粟屋　敏信君
　　　　　　伊吹　文明君　　　　今井　　勇君
　　　　　　大野　　明君　　　　大野　功統君
　　　　　　片岡　武司君　　　　木村　義雄君
　　　　　　佐藤　静雄君　　　　自見庄三郎君
　　　　　　高橋　一郎君　　　　中山　成彬君
　　　　　　堀内　光雄君　　　　三原　朝彦君
　　　　　　持永　和見君　　　　川俣健二郎君
　　　　　　河野　　正君　　　　田邊　　誠君
　　　　　　永井　孝信君　　　　村山　富市君
　　　　　新井　彬之君　　　　平石磨作太郎君
　　　　　　吉井　光照君　　　　塚田　延充君
　　　　　　児玉　健次君　　　　田中美智子君
　　地方行政委員会
　　　委員長　松本　十郎君
　　　理事　岡島　正之君　理事　片岡　清一君
　　　理事　片岡　武司君　理事　渡海紀三朗君
　　　理事　西田　　司君　理事　山下八洲夫君
　　　理事　岡田　正勝君
　　　　　　石橋　一弥君　　　　金子　一義君
　　　　　　北村　直人君　　　　鈴木　恒夫君
　　　　　　高橋　一郎君　　　　友納　武人君
　　　　　　中山　利生君　　　　松田　岩夫君
　　　　　　渡辺　省一君　　　　加藤　万吉君
　　　　　　佐藤　敬治君　　　　中沢　健次君
　　　　　　細谷　治嘉君　　　　安田　修三君
　　　　　　小谷　輝二君　　　　柴田　　弘君
　　　　　　岩佐　恵美君　　　　寺前　　巖君
　出席国務大臣
　　　　　　　　厚　生　大　臣　藤本　孝雄君
　　　　　　　　自　治　大　臣　梶山　静六君
　出席政府委員
　　　　　　　　厚生大臣官房総
　　　　　　　　務審議官　　　　黒木　武弘君
　　　　　　　　厚生省健康政策
　　　　　　　　局長　　　　　　仲村　英一君
　　　　　　　　厚生省保健医療
　　　　　　　　局老人保健部長　岸本　正裕君
　　　　　　　　厚生省社会局長　小林　功典君
　　　　　　　　厚生省保険局長　下村　　健君
　　　　　　　　厚生省年金局長　水田　　努君
　　　　　　　　社会保険庁医療
　　　　　　　　保険部長　　　　土井　　豊君
　　　　　　　　自治大臣官房総
　　　　　　　　務審議官　　　　小林　　実君
　　　　　　　　自治大臣官房審
　　　　　　　　議官　　　　　　湯浅　利夫君
　　　　　　　　自治大臣官房審
　　　　　　　　議官　　　　　　前川　尚美君
　　　　　　　　自治省財政局長　津田　　正君
　委員外の出席者
　　　　　　　　大蔵省主税局税
　　　　　　　　制第二課長　　　薄井　信明君
　　　　　　　　文部省高等教育
　　　　　　　　局医学教育課長　佐藤　國雄君
　　　　　　　　地方行政委員会
　　　　　　　　調査室長　　　　大嶋　　孝君
　　　　　　　　社会労働委員会
　　　　　　　　調査室長　　　　石川　正暉君
　　　　─────────────
本日の会議に付した案件
　国民健康保険法の一部を改正する法律案（内閣提出第一九号）
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○稲垣委員長　これより社会労働委員会地方行政委員会連合審査会を開会いたします。
　先例によりまして、私が委員長の職務を行います。
　内閣提出、国民健康保険法の一部を改正する法律案を議題といたします。
　本案の趣旨の説明聴取につきましては、お手元に配付してあります資料により御了承願うこととし、直ちに質疑を行います。
　質疑の申し出がありますので、順次これを許します。村山富市君。

○村山（富）委員　きょう各紙が一斉に取り上げて報道いたしておりますが、警察庁が六十二年の自殺の実態をまとめた資料を発表いたしております。それによりますと、自殺者は二万四千四百六十人、戦後四番目の多さだった、しかも六十歳以上と病気を苦にした自殺がふえたのが特徴、特に六十五歳以上では四人のうち三人が病気を苦で自殺されておる、高齢化社会で健康の維持に悩むお年寄りの姿を浮き彫りにしておる、こういう報道がなされておるわけです。
　私は、こういう報道をまつまでもなく、これから高齢化社会を迎えて、医療問題というのはやはりいろいろな意味で大きな課題になるのではないか。そのために一元化の問題等も検討されておると思うのですが、特に最近の流れを見ていますと、先般も予算委員会の分科会で申し上げましたけれども、医療保険というのがだんだんだんだん空洞化されているのではないか、そういう傾向にあるのではないか。逆に言えば、保険外負担がふえて、保険診療だけでは被用者保険にしても国民健康保険にしてももう賄えない。したがって、民間の保険会社が医療保険をどんどんどんどん導入して、そして公的医療の負担とそれから私的医療の負担と両方合わせてやらなければ病気になったときに心配になる、こういう傾向が強まっておる。そのことは、やはり医療保険の水準がだんだんだんだん下がっていくような傾向にあるのではないかというふうに思われるわけですよ。
　先般の予算委員会の分科会でも申し上げましたけれども、例えば差額ベッドも今までは二〇％ぐらいを限度にして指導いたしておりましたけれども、これからは三〇％に枠を広げて、そして金を出せばいい部屋に入れる、金を出さなければ狭い大部屋で我慢しなければならない、こういうことになりますし、それから給食なんかにつきましても、これはやはり給食というのは治療上必要で病院で給食するわけですね。ところが民間にどんどんどんどん委託されて、しかも患者が注文すれば自分の好みの食物が与えられる、金のない者は基準給食で我慢しなさい、こうなってまいりますと、これは民間が営業でするわけですから、だんだんだんだん基準給食の質が下がっていくのじゃないか。もう給食を受けるにしても、金がなければなかなか思うとおりいかない。こういう状況になっていく傾向を見ておりますと、さっき申し上げましたように、医療保険というものが空洞化されて、自由診療の枠がどんどんどんどん広がっていくのではないか、こういうことがやはり一番こういう原因をつくり出していくもとになるのではないかと考えるわけです。
　そういう意味で、今回の改正案も医療保険制度の一元化に向けての環境整備のためにやるのだというふうにも説明されておりますが、この改正案が一元化とどういう関連を持っておるのかということについて、同時に、この一元化の道筋というものをどういうふうに考えておるのか、どういうふうに進めていくつもりなのか、まず冒頭にお尋ねしたいと思うのです。

○藤本国務大臣　いろいろな角度からの御意見を交えた御質問でございます。
　まず第一に、この医療とか年金等の社会保障制度というものは、国民の生活の基盤、安定するための基盤であるわけでございますので、この社会保障制度が今後高齢化社会に向けまして十分に機能するために、揺るぎない制度になるために、私どもといたしましては全力を挙げていかなければならないと考えておりますし、そのためには、一つにはこの制度が長期安定をしていく、二つには給付と負担の公平を図っていくということが最も考えなければならない中心的な問題、課題だと思うわけでございます。
　そこで、この医療保険制度につきましては、よく御承知のように、将来の給付と負担の公平、つまり一元化に向けまして段階的にいろいろな制度の改革を行ってきたわけでございまして、具体的には、御承知のように、老人保健法の制度また健康保険の一部負担等の改革を行ったわけでございますが、これは将来の各制度を通じて給付と負担の一元化を図っていく、こういうための段階的な改革であったわけでございます。今回の国保改革も、御承知のように、国保の財政が非常に苦しくなってきておる、その大きな原因でございます構造上の問題、つまりは低所得者が多い、また医療費の地域差が非常にある、こういう構造上の問題を解決していくということが今度の国保改革のポイントでございまして、こういう構造上の問題を改革することによりまして国保の安定化を図る、それによって将来の医療保険制度の一元化に向けて条件整備をしていく、こういう考え方であるわけでございまして、段階的な改革の一つであると位置づけておる次第でございます。

○村山（富）委員　一元化がその負担と給付の公平化を図ることにあるというふうに説明されるわけですが、今度の改正案のどこを見ましても、私はそういうふうに受けとめられないわけです。
　そこで、これから具体的にお尋ねしてまいりますから、それはそれとして、昨年の十二月七日に地方制度調査会が国保財政健全化の答申を行っておるわけです。その答申を見ますと、こういうふうに書いてあります。「医療保険制度の一元化への道筋を明らかにするとともに、具体的かつ実効ある医療費適正化対策の推進、国民健康保険税（料）の負担水準と賦課徴収方式の在り方の見直し等を行うことを基本とすべきである。このような基本的事項についての検討を尽くすことなく、単に国の負担を変更することにより対処しようとすることは、保険制度の根本をみだし、国民健康保険財政の安定化に何ら資するものではない。」こういう答申を出しておるわけです。これは昨年十二月十五日の地方財政審議会も同じような意見を行っておるわけです。
　この地方制度調査会の答申あるいは地方財政審議会の意見等々と照らして、今度の改正案を見ますと、まるで逆のことになっておるわけです。　この答申と今度の改正案とどういう関連づけをなされておるのか、なぜこの答申が、意見が守られなかったのかということについてお尋ねしたいと思います。

○梶山国務大臣　昭和六十三年度においては、国保問題懇談会の報告や三大臣の合意等を経て、国保制度の見直しが行われることになりましたが、これは職域保険と異なり地域保険である国保には、年金生活者等の低所得者、無職者、自由業、老人等の加入割合が高く、これらの方々に安定した医療を保障することは地域社会にとって大変重要なことでございます。特に医療費の増高等により国保財政が危機的状況にあること等にかんがみ、都道府県や市町村としても国保の安定のための条件整備に協力をしなければならないという考え方からこういう措置をとったわけでございまして、これに伴う地方負担増についての地方財政措置を行い、地方財政の運営に支障のないようにするとともに、医療保険制度の一元化などへの抜本的対策や国、都道府県、市町村の役割分担等についてさらに十分な検討を行う必要があるため、二年間の暫定措置としていることから、地方制度調査会及び地方財政審議会の御意見は実質的には守られたというふうに御理解をしていただきたいと思います。
　なお、医療保険制度の一元化への道筋等については、引き続き検討してまいりたいと思います。

○村山（富）委員　実質的には守られたというお話でしたけれども、これはもうはっきり書いてありますね。一元化への道筋を明らかにする、具体的かつ実効ある医療費適正化対策の推進、国保税（料）の負担水準と賦課徴収方式のあり方の見直しという基本的な問題をまず検討すべきだ、こういう検討をすることなくして、単に国の負担を変更することにより対処することは保険制度の根本を乱し、国保財政の安定に何ら資するものではない、明確に言っているわけです。今度の改正というのは、医療保険に都道府県を導入して若干関与してもらうということにすぎないわけですから、全くこの答申とは反しているというふうに私は理解するわけです。もうそれはあとの質佃があるからいいです。
　そこで、今二年後に見直しをすると言いましたね。せっかく一元化の環境整備のためにといって改正案を出すのに、二年どまりで、二年後にまた見直すということをなぜしなければならないのか。これは厚生、自治、大蔵三大臣の覚書によってそうなっているわけですけれども、今度の改正について十分中身が煮詰められないままに拙速でやられたから、二年後に見直しということを言われるのではないかというふうにも思われますし、どういう点をなぜ見直しをする必要があるのかということについて御説明いただきたいと思うのです。

○藤本国務大臣　国保の財政が最近急激に悪くなってきておる、そういうことから、私も郷里に帰りますと、市町村長から、一番頭の痛い問題は国保の問題、つまり財政が非常に悪化をしてきておる、毎年毎年保険料を値上げすることもなかなか難しい、早くこの改革に手をつけてもらいたい、これは大勢の町村長からお話がございます。恐らく村山先生も同じお考えだと思うわけであります。
　そういう非常に緊迫しておるという状況のもとにありまして、私どもとしては、この国保の改革を図っていくためには、やはり他の医療保険制度と異なりまして構造的な問題点が幾つかある。　お年寄りが多い、これは老健法で解決させていただいた。あとは低所得者の数が多い、それから地域差が非常にある。低所得者の保険料の軽減は、同じ保険者の中の加入者が負担しているわけでございまして、他の政管健保とか健保組合の被保険者に比べると負担が大きい。ですから、全体として見れば、国保制度は財政事情が悪くて、給付は他の医療保険制度に比べて低くて、しかも負担は大きい、こういう状況にあるわけでございますから、将来の一元化を考えた場合に、国保の状態をよくしていく、これは前提になる条件だと思うわけでございます。そこで、できるだけ早くこの内容を改善していかなければならぬということを考えますと、やはり何といっても、国と地方が共同して構造的な問題に取り組むということが必要になるわけでございまして、そういうことをやらせていただいたわけでございます。
　そして、今後の問題としては、六十五年度までに老人保健法の見直しがあるわけでございまして、これは国保の制度に非常に深く影響があるわけでございますので、そういうことも考えますと、二年間の暫定措置として当面はスタートしたいという考え方であるわけでございますので、御理解をいただきたいと思います。

○村山（富）委員　時間がないものですから、質問だけに答えてもらいたいと思うのですよ。　なぜ二年後に見直しをする必要があるのか、何を見直すのかということを聞いているわけですから、それだけに答えていただけばいいわけですよ。その答えの方がなくて前段の解説がずっとあるものですから、それでは時間が足りなくなりますから、そういうふうにお願いしたいと思うのです。

○津田政府委員　国保問題はこの数年来いろいろな議論がされてまいったわけでございますが、先生御承知のとおり、まず退職者医療の見込み違いという問題がございました。これにつきまして昨年の補正予算で解決したというようなことで、そういうような問題をまず片づけた。それから御承知の保険料水準というのがまちまちでございます。それで国保問題というものは、いわゆる低所得者層を抱えておるという特性もありますので、そういうような軽減保険料制度ということを設ける中で保険料の統一化というものを図ってまいりたい、そして基本的には一元化の問題を抱えておるということでございます。

○村山（富）委員　余計な答弁をするけれども、私が質問したことに何にも答えてないではないか。二年後に何を見直すのか、なぜ見直しをする必要があるのかということについてはだれも答えていない。そして言い足らぬことがあったら今補足して説明しているわけですよ。私が意見書やら答申と違うじゃないかと言ったら、いや違いませんという弁解をしているわけです。余計な答弁はせぬでいい。
　時間がもったいないから次に移るけれども、それではお尋ねするが、自治大臣は、これはいつだれがしたのかちょっと記憶がありませんけれども、国保制度は国民皆保険の一環として国の制度として設けられたものであり、地方負担の導入は行政の責任を地方に転嫁することにほかならない、こういう意見を述べて反対しているわけですね。この意見には今も変わりがないのですか。

○梶山国務大臣　基本的に国の責任であることはもう言うまでもございませんけれども、さわらなくて済むならばさわりたくないのです。ただ、地域保険でございますから、一番当面する市町村が火の車で困っている国保を見殺しにできない、そういうことがありますと、赤字の国保に対して財政的な援助も与えなければならない、緊急退避をどうしてしなければならないかという、いわば火のついたような思いがございますから、自治体としてはこれに関与せざるを得ない。ですから、もろもろの問題点を後送りにしながらも、二年後という期限を切りまして暫定措置としたのはそういうことでございまして、これは基本的には国の責任であるし、さはいうものの、地方自治体が全く関与しないで済むかといいますと、特に都道府県を中心として、いわば自治体のまとめをする都道府県がこの問題にさわらないで済むはずがない、そういうことを率直に思うわけでございますから、財政的には一義的に国の責任において補完をする、そういうことでこれから、責任は中央にありますけれども、付随的に補完的に地方自治体からこれに口出しをして、何とか国保財政がうまくいくように、そして一元化ができるように、給付水準が同様になるように自治体側からもこれにチェックをしていきたい、そういう心情でございます。

○村山（富）委員　若干今までの経緯を踏まえて私はお尋ねをしていきたいと思うのですが、昭和三十三年に国保法が改正されまして、市町村の固有の事務から国の団体委任事務に変わってきているわけです。それで、これは国民皆保険の土台として、今お話がございましたように、国の責任において行うということが明確にされているわけですね。しかもその財源としては国庫負担と保険料、保険税で賄うという原則もはっきりしているわけです。特にこの国庫負担は地方財政法第十条一項八の三に位置づけられて、かつ同法十一条の二により交付税の対象からそのために除外されているわけですね。国民健康保険の財源負担というものが明確にされているわけです。
　そういうことから考えてまいりますと、今回の地方負担を導入するということは、公費負担を導入するということは、こういう性格を変えていくことになるのじゃないかというふうに思うのですけれども、その点はどうですか。

○下村政府委員　国民健康保険事業の財源としては、基本的には保険料と国庫負担が中心になるという点につきましては、ただいま自治大臣からもお答えがありましたとおりでございまして、私どももそのように考えております。
　今回の国保改革案は、そうは申しながらも、低所得者の問題でありますとかあるいは医療費の地域差の問題であるとかというふうに、社会保険の原理だけではなかなか対応できないという種類の国保の構造的な問題について地方の御協力をいただきまして、国、都道府県、市町村が協力をして取り組む体制をつくる、それに見合った負担をお願いしようということでありまして、基本はただいま申したとおりでありますけれども、それを補完する形で地方公共団体に一定の役割と負担をお願いするという考え方を取り入れたわけでございます。したがって、国保制度の基本を変更するというふうなものではない、こう考えております。

○村山（富）委員　いろいろ説明のっけようはあると思いますけれども、しかし、そういう前提と原則からすれば、やはり若干変更になっておる。変更になった分だけやはり地方に負担が転嫁されてきておるということは間違いないわけですからね。
　これは、私はこれまで国庫負担がどういう推移で来ているかということを見てみますと、三十七年の四月に二〇％から二五％に引き上げられているわけですね。これはやはり国保の財政の体質が非常に弱い、所得の低い人が多いというようなことから、もっと国庫負担をする必要があるというので引き上げておるわけです。そして三十八年に税制調査会が初めて国保の財政問題を調査したのです。そしてその調査の結果、所得に比較して余りにも国保料、国保税の負担が過重だということから特別調整交付金制度というものが設けられたのですね、四十一年六月にさらに国庫負担が四五％に引き上げられているのですよ。ですから、法律の建前、国保制度のあり方等から考えて、今の国保財政を救っていくためには、やはり国の負担というものが中心にならなければいかぬ、こういう考え方でずっと今まで来ているのですよ。
　ところが最近の状況を見ますと、例えば昭和五十年には国保歳入に占める国庫負担の割合というのは六〇・六％あったのです。それが六十一年には四四・五％に下がっているのですよ。だから、いろいろな要因はあるけれども、国保財政が厳しくなった最大の原因は、やはり国庫負担が削減されてきておるというところにあるのではないかというふうに思われるのですが、その点はどうですか。

○下村政府委員　皆保険後二十年間ばかりの期間、相当の期間にわたりまして大体四分の三程度の国庫負担をやって給付改善をやってきた、これは御指摘のとおりでございます。　しかしながら、ここでいろいろ国保の問題、それから今後の医療保険制度の負担の公平というふうなことを考えてまいりますと、国庫負担だけで調整をしていくという方式についてはいろいろやはり問題があるわけでございます。　したがって、国庫負担の見直し等もやって、やはり社会保険としての基本性格というものを維持しながら今後の一元化に備えていこうというのが私どもの考え方でございます。
　これは、例えば一元化というふうな考え方の中で、按分率の改正でありますとか退職者医療制度というふうな形で負担の公平というふうな措置をとってきたわけでございますけれども、当然それに際しましても、国庫負担と一体どちらでやるべきかというふうな議論も被用者保険側からもあったところでございます。それらも考え合わせると、私どもとしては、国庫負担も当然必要ではありますが、やはり社会保険としての性格というものも当然維持していくべきであろう、このように考えているわけでございます。そういったことで今後の運営を考えていきたい。
　それから、現在の財政状況の問題でございますが、国庫負担については確かにそのように見直しをやりましたけれども、全体としての国保の財政状況の度合いと置かれた条件というものを考えながら国庫負担の見直しはやっているわけでございまして、国庫負担だけが一方的に削られるという形で推移しているということではございませんので、私どもとしては、現在の国保の財政の窮迫の基本的な原因は、何といっても高齢化による医療費の高騰というものが非常に大きく影響している、このように考えております。

○村山（富）委員　しかし現実に国庫負担が、今申し上げましたように、年次を追って下がってきていることは間違いないのですからね。　その分だけだれかが負担をしなければならないわけですよ。その負担はやはり今各保険制度で公平に負担してもらうというので、退職者医療制度をつくったりあるいは老健法を改正して按分率を引き上げていったり何かしているわけですよ。そこからいろいろな意味で矛盾が起こっていると私は思うのです。本来保険制度というのは縦割りになっていますから、被用者保険、地域保険である国民健康保険とそれぞれ保険者があって、そして被保険者があって、それに加入して保険金を納めていく、それで賄う、同時に国が負担をする、こういう建前になっているわけです。そこで被用者保険が国民健康保険に、これは老人医療だからそれぞれやはり応分に負担してもらうということが必要であることはわかりますよ。わかりますけれども、やはり限度があるのですね。今健康保険組合だって皆赤字になると言っているじゃないですか。だからもう老人医療保険の負担にたえかねてあっぷあっぷしているのですよ。
　しかも、今度は都道府県税からさらに国民健康保険に税金を一部導入することになるわけですね、極端に言いますと。そうしますと、その税金は相対的にはやはりサラリーマンの割合というのは大変高いですね。サラリーマンは被用者保険に入って被用者保険の方から老人保健の負担をしてきている。今度は税金で国民健康保険の負担をする。　こうなってまいりますと、本来の保険制度の建前というのが崩れていくのじゃないか、こういう気もしますし、同時にサラリーマンには二重にも三重にも負担が転嫁されていくのじゃないか、こういうことも言えると思うのです。
　これは自治大臣もあるところで言っていますけれども、衆議院の地方行政委員会で、国保の被保険者のみに税金を出すことは住民相互の負担の公平を欠く、こう指摘していますけれども、私はそのとおりだと思うのです。
　これは東京都の国保委員会が都知事に答申している答申の中にも指摘されているわけですけれども、老人保健、退職者医療など一連の法改正は、健康保険など被用者保険から多額の財源を捻出させることを図ったものであることも考慮すれば、一般会計からの繰り入れは結果的にはこれら被保険者の二重の負担を強いることになる、こういうように指摘しています。そういうことでいろいろな矛盾が起こってくるのじゃないかと思うのですけれども、そういうことについてはどういうふうに考えていますか。

○梶山国務大臣　国全般の問題を答える立場にございませんけれども、地方自治という観点からのみ申し上げましても、例えば今委員御指摘のとおり、保険料、保険税とそれから国費の比率、国費といえども、これは何らかの税金の変形でございますから、その比率を高めることは、終局的にはサラリーマンの税金からという理論にむしろ到達をするわけでありますから、これがフィフティー・フィフティーがいいのか、あるいは幾らがいいかという技術的な論拠はあるとしても、所得の低い方が高い保険料を持たなければならない、あるいは給付水準が低いという、これは同じ人間でありながら大変矛盾をはらんでいると私は思います。そういう問題を恐らく厚生省は必死になって解決をしようとしてくださっていると思うのですが、私は、今市町村財政に大きな圧迫を与えているいわば表裏一体の地域保険である国保を緊急退避的に破綻から守らなければならない、そういう観点から今回の措置をとったわけでございまして、結果として交付税の中にそういうものを見込んだことが、ある意味で国民の負担に返るのではないかという議論は私もよく理解をいたしますが、いずれにしても、それでは個人が負担をすればいいかという問題になりますと、これは別個な問題でございますので、その辺の整合性を何とかうまくとれる方式をこの二年の間にぜひ厚生省に考えてもらいたい、どうしてもできなければ自治省が一生懸命考えて知恵も出してあげようという道を今回つくったわけでございます。

○村山（富）委員　見るに見かねて自治省が一肌脱いだ。ただ、心配されるのは、最近の傾向を見ていますと、国保の加入世帯における所得なし世帯が一六％というふうにふえていますね。それから軽減世帯も二四％を超える状況にあるわけですよ。都市によっては加入者の五二％がこの軽減世帯になっているというようなところもあるわけですね。こういう状況から見ますと、軽減世帯がどんどんふえていけばそれだけまたその負担がふえていくことになりますね。私はどこかで歯どめをかけておく必要があるのではないかというふうに思うのですけれども、今申し上げましたように、例えば老人保健の按分率の問題とかあるいはサラリーマンが二重に負担することになるとかいう負担の公平の問題とか、それから今申し上げましたように、今度の改正で軽減保険料に対する負担を都道府県がするわけですけれども、こういう負担のあり方とかいうようなことも六十五年以降見直しをする対象になっているのかということです。
　それから、この地方財政の負担は、地方交付税の特例債やあるいは調整債で賄うことになっていますけれども、こういうあり方は、仮に六十五年度以降も続くとした場合に、同じような扱いになるのかどうかというようなことについてもお聞きしておきたいと思うのです。

○津田政府委員　今先生が指摘したように、六十五年度以降の課題としましては、一元化というものに進むためには保険料格差というものをどうするか、それから医療費の地域的な差というものがどの程度是正されるかとか、そういうような問題を抱えておるわけでございます。さらに申しますと、基本的には国と地方との社会保障についての役割分担、こういう点まで考えなければならない、かように考えております。
　その結果によりまして財政対策を講ずるわけでございますが、それにつきましては、今回のは暫定的な措置ということで財源措置も暫定的な形でございますが、六十五年以降抜本的な国保問題、あるいは国保だけではなくて医療保険全体の問題が片づきましたら、恒久的な国と地方との役割分担等を踏まえました財源措置が必要で、いずれにしましても、地方団体の財政運営に支障のないよう私ども十分の努力をしてまいりたい、かように考えております。

○村山（富）委員　私は具体的に聞いているわけですよね。今あなたの方からいろいろ説明がございましたように、老人保健を負担する按分率の問題も非常に過酷になっておる。　これは健保組合なんかは赤字組合がふえてもう極限に達しておる、こういう意見もありますね。だから、これは見直しをする必要があるのではないか。
　それから、さっきちょっと指摘しましたように、都道府県が負担をするということは二重にも三重にもサラリーマンの負担になるのではないか、負担の公平を欠くではないかという問題がありますね。それからいろいろな意味でどんどん軽減世帯がふえていく、それだけまた地方財政の負担がふえていくことになるわけです、率でやっていますから。そうなりますと、やはりどこかで歯どめをかける必要があるのじゃないかというようなことも起こり得る。こういう問題について六十五年度の見直しは対象になっているのか対象になってないのか。もしずっと継続するとすれば、交付税で見るとかあるいは調整債で見るとかというようなことは、今後も変わりなくやっていくのかということを聞いているわけです。

○津田政府委員　今先生御指摘の問題は検討対象、このように考えております。　六十五年度以降の財源措置につきましても、そのような検討結果に伴いまして地方財政の運営の支障のないようやりたい、かように考えております。

○村山（富）委員　私は今の国保税や国保料の掛け方を見ますと、大変複雑になっておってわかりにくいと思うのですね。各市町村で違いますからね。例えば所得割、資産割、均等割、平等割という四つの組み合わせでやられておるわけでしょう。所得割についても本文方式、ただし書き方式、住民税方式、その他と四種類あるわけです。それから資産割も二種類あるわけですよ。加入者が非常に理解しがたいものになっておる。これは経済的にも社会的にもうんと世の中が変わってきているわけですから、若干そのあり方については矛盾も出てきているのではないかという気がしますし、この際、もう少しわかりやすい方式に見直しをする時期にも来ているのではないかというふうに思うのですが、こういう国民保険税、保険料の掛け方について、計算の仕方についてはどういうふうにお考えですか。

○前川政府委員　国保税等の課税方式の見直しの問題でございますけれども、確かに今委員御指摘のように、課税方式そのものは第一方式から第三方式まで三つの方式、それぞれ応能割、応益割に応じて項目を選択することになっておりますし、また所得割につきましては、所得割そのものの計算方式についてただし書き、本文、それから住民税所得割、三つの方式がある。　それぞれを組み合わせて市町村が選択する、こういう格好になっておるわけでございまして、一見御指摘のように大変複雑なようにも思えるわけでございますが、しかし当該団体においてはいずれか一つの方式になっておるわけでございまして、したがって、国保の加入者としては当該団体が選択をし条例で定めた方式に従って国保税を負担していただくというわけでございます。
　そもそもこういうふうに課税方式をある意味では細分化している趣旨は、これも委員御承知のとおりと思いますけれども、市町村によりまして産業構造が相当違いがある。農山漁村的なところ、中規模都市でもある程度商工業が発達しているところ、あるいはサラリーマン階層の人たち、いろいろな都市の構造の違いというものがございます。それに従ってまた所得階層の分布なりあるいは資産の保有の状況というものもおのずと違ってまいっておりますので、国保税（料）を御負担いただく場合に、どういう要素に着目していただくのが当該地域として最も適当であるか、そういう観点から市町村に選択をしていただく、そういうことになっているわけでございます。
　実際の状況を見ておりますと、これだけ多数の選択肢を制度的には用意されておりますけれども、御案内のとおり課税方式については第一方式がもう圧倒的でございます。また所得割の計算の方法につきましては、ただし書き方式というのが圧倒的でございます。こういう状況ではございますが、しかし、なおその他の課税方式あるいは所得割の計算方式を選択している市町村もあるということは、他の市町村では圧倒的多数を占める第一方式なりあるいはただし書き方式なりということでは当該団体では無理があるという御判断があってのことであろうか。ですから、御指摘のとおり簡素化する見地からそれを見直すということ、私どもも社会経済の伸展の状況に合わせて常に考えていかなければならないことだと思っておりますけれども、反面、国保税（料）を課税しております市町村の側にそうした選択を適当と判断する状況があるということも頭に置いていかなければならないのじゃないか、そういうような考え方でございます。

○村山（富）委員　なお、さっき自治大臣　からも国民健康保険税、保険料というものが大変重いものになっておるという意味の御指摘がありましたけれども、市民税との比較を見てみますと、全国平均で三十万から四十万の所得層では一世帯当たり市町村民税の七倍強ぐらいの保険税、保険料になっているわけです。これは大変重いですよ。市町村民税には免税措置がありますけれども、国保税、国保料にはないわけです。したがって、所得の低い層にとっては非常に重いものになっておる。各市町村は、厚生省からしりもたたかれるのでしょうけれども、収納率を上げるために夜討ち朝駆けで大変苦労しているという実態もあることを私どもは承知いたしております。　こういうことから考えてまいりますと、所得の非常に低い層に対する保険税の負担については、住民税等々とも兼ね合わして何らかの検討を加えていく必要があるのではないか。さらに健保、共済等から考えてみましても、だんだん比重が重くなって、そして格差が次第に大きくなってきている。だから相対的に見ますと、国保税、国保料というのは大変重いものになってきておる。　負担に耐え切れない状況になっておる。それだけに、収納をしていくためには苦労もある。それがまた一層国保財政を厳しいものにしておるということにもなるわけですから、こういう点については何らかの検討が必要ではないかと思うのですが、どうでしょうか。

○下村政府委員　皆保険発足当初から低所得者の問題というのは国保では非常に大きな問題になっておりまして、当時は谷間の一千万人というふうなことも言われたことがあったわけでございます。当時から比べますと、医療費の方が大体所得の倍ぐらいの水準に上がっておりますので、医療の方が実は所得の伸びよりも相当ハイレベルのものになってきておる。一方、国保の加入者自体も構成が相当変わってまいりまして、農家なんかか相当ウエートが落ちてきたという状況もありまして、低所得者の問題が非常に深刻になっているというのは御指摘のとおりでございます。
　ただ、その場合に、それでは低所得者の問題を従来どおり保険ということだけで割り切っていくのかどうか。これは皆保険のときに、今申しましたように、谷間の一千万人という形で問題になったところでありますけれども、私どもとしては、皆保険がこれだけ定着をしてきて保険制度のメリットも捨てがたい、このように思っておるわけでございます。したがって、保険制度は維持したい、しかし低所得者の問題を保険ということだけで割り切っていくといろいろな問題も生じてくるということで、福祉的な観点も配慮に入れて、今回は国保制度の基盤をやや支えるという形で、地方の御協力もお願いをして低所得者問題の解決をするという考え方をとったわけでございます。　したがって、そこはおっしゃるように、保険制度としての国保のかなり基本的な性格にかかわってくるところでございますが、私どもとしては、保険制度を維持しながら低所得者については特別な配慮をするということが現状では最も適切ではないか、このように考えております。

○村山（富）委員　もう一つ問題を指摘しておきたいと思うのですけれども、さっき言ったように、賦課方式がいろいろ違うということの原因もあるし、各市町村の構造上のいろいろな違いもあると思うのですけれども、保険税、保険料については各市町村でも大変大きな格差がありますね。調べてみますと、六十一年の資料によると、一世帯当たり最高は北海道の湧別町で二十二万八千八百八円、最低は和歌山県の北山村で二万八百九十七円、何と約十一倍の格差があるわけです。それで同じ医療サービスを受けるという仕組みになっているわけです。しかし、医療機関が多いとか少ないとかいろいろ違いはありますから、若干の給付の条件の違いはあるにしても、建前は同じ給付を提供することになっておるわけです。そういうことからしますと、こんなに負担に格差があるというのはやはり問題ではないか。極端に言いますと、同じ県内の市町村でまた違うわけですからね。そういうことから考えてみますと、私は格差を解消するために何らかの方策を考える必要があるのではないかと思うし、できればこの際標準保険料というようなものを導入して、さっきお話がございましたように、都市の構造の違いもある、各市町村で工夫して妙味を発揮する意味で若干の選択を与えた方がいいというような意見もあるでしょうから、若干の調整をする措置は残すにしても、基本になる問題については何らかの標準保険料というものを示して、できれば全国的に余りばらつきがないように、格差がないように負担の公平を図っていくことも必要ではないかと思うのですが、そういう点についてはどうでしょうか。

○下村政府委員　標準保険料の問題はかねてから自治省の方からも非常に強く御要望を受けておりまして、何とかならないだろうか、こうこの二十年ばかりずっと言われ続けているわけでございます。ただ、その場合に、今お話が出ましたように、医療費との関係で一体保険料をどうすればいいのか。医療費の高低という問題がございまして、医療費の方がなかなか標準的な医療費というものがつくれないわけでございますので、そこのところでどうしても標準保険料というのが非常に難しい、私どもからいえばそのようなことになるわけでございます。現在は国の財政調整交付金で一応調整をやっておりまして、医療費と所得と同一であれば保険料もほぼ同一という形にはなっておりますが、その形をとりましても御指摘のような差がいろいろ出てくるというふうな問題があるわけでございます。したがって、今回その点についてはまだ一挙に決着というわけにもまいりませんでしたけれども、さらにもう少し標準化という方向に向かって何とか改善の余地はないかということについては私ども努力をしてまいりたい、また自治省にも御協力を受けて、その問題は検討してまいる、このようになっております。

○村山（富）委員　これから地域医療の適正化プログラムを設定して、そういうことをやっていくのでしょう。そういうことをやっていくのなら、前段としてできるだけ負担の公平を図っていくという意味で、そういう格差を解消する手だてを講じていくということもやらなければならぬことだと思うのです。その方は後回しにして一方だけやるのは片手落ちじゃないかという気もしますし、特に私は健康保険の改正を審議する際にこういう切実な訴えを受けたことを思い出すのです。負担と給付を公平にするという建前に立ってやるならば、今申しましたように、負担は健保や共済に比べてどんどん高まっていますよ。しかも給付は三割負担でしょう。しかも傷病手当もないのですよ。そういう給付の格差を是正していくことが急務ではないか。
　しかも、さっき冒頭に申しましたように、だんだん保険料負担がふえていって、三割負担だけでは現在は病院に入れませんよ。差額ベッドを取られる、付添看護料を取られる、それからいろいろな意味の負担がかかる。そういう現状から考えた場合に、給付を改善させていく、そして少なくとも国保内部の負担の公平化を図っていくということもやりながら、行き過ぎた面については是正する努力をしていく、そして医療の適正化を図っていくという努力をすべきであって、そういう被保険者の切実な要望は後回しにして、財源措置だけを講じていくような行き方は間違いではないか。これは全く保険制度の本旨に反することになると思うのですが、この点はそういうことだけを指摘しておきまして、何とか今指摘しましたような負担の格差あるいは地域的な格差等が是正されるように、今後もっと検討を加えていただく必要があるのではないかということを申し上げておきます。
　次に、今度の改正の中身の中で、私はずっと読み上げて御質問しますからよくお聞きをいただきたいと思うのですが、保険基盤安定制度と療養給付費等負担金と財政調整交付金の関係についてお尋ねしたいと思うのです。
　まず、保険基盤安定制度ですが、この安定制度は国保被保険者の保険料負担の緩和を図ることにより市町村国保の基盤安定に資することを趣旨にしております。このために仮称保険基盤安定負担金として五百億円を計上しているわけです。ところが現行とこの改正案では国庫負担がふえないということになっています。これは本法律案の要旨の中の「国庫負担に関する事項」で説明されているように、療養の給付等に要する費用に係る国庫負担の算定に当たっては、療養の給付等に要する費用の額から市町村の負担金相当額を控除することとされております。このために、市町村に交付される療養給付費等負担金が減額されることになったことにより相殺されることになっておるわけです。なぜこの療養給付費等の交付金の対象額から控除されるのか、その点を第一に承りたい。
　次に、仮にある保険者で保険料軽減費用額が二億円、そして療養給付費等負担金の対象額が百億円としますと、現行の制度では財政調整交付金の軽減交付金が二億円の八〇％で一・六億円、そして療養給付費等負担金が百億円の四〇％ですから四十億円、普通調整交付金の不交付保険者だとすると、これだけで言えば四十一・六億円の国庫支出金があるわけです。ところがこの改正案でいきますと、軽減交付金にかわる財政基盤安定制度により二億円が入るが、療養給付費等負担金が百億円から二億円控除され九十八億円となります。この交付額が三十九・二億円となりますから、合計すると四十一・二億円となるわけでありまして、結局四千万円減額されることになるわけであります。この点について間違いないかどうか確認しておきたい。これはあらかじめ内容を説明してありますから、おわかりになっていると思うのです。
　次に、財政調整交付金の交付団体では、軽減交付金の残りの二〇％分は調整対象収入額から控除されるので、軽減保険料についてはほぼ一〇〇％交付されていると考えられますが、これだけを見るならば、ここで四千万円の措置されているものが、これもなくなるとすれば約八千万円の減額となるわけです。そこで財政調整交付金の配分が問題になるわけですが、普通調整交付金の交付団体はともかくとして、不交付団体に対してどうしようとお考えになっておるのか。その点について御説明いただきたい。現在、この不交付団体の保険者においては、この点が最も深刻な悩みだと聞いているわけであります。単に財政基盤の弱い保険者への配分を重点的に考えるだけではなくて、このような保険者に対する安定財源が必要と考えますけれども、そういう点についてはどういうふうに対処するつもりですかということをお尋ねします。

○下村政府委員　保険基盤安定制度は、先ほども申しましたように、低所得者関連の部分を一応国保制度から外すといいますか、外したような形で特別な配慮をすることによって国保の財政負担を軽くする。社会保険としての国保部分と低所得者対策という部分とやや分離して考える、こういうふうな考え方をとっておるわけでございます。したがって、ただいまお話がありましたような措置を講じている、こういうことでございます。計算としては、ただいまおっしゃったような計算もあるかと思います。ただ、私どもとしては、総体としての資金量としては国保財政に十分配慮して確保しているつもりでございますので、それは財政調整交付金の配分の点で十分配慮をしていく、このような考え方になろうかと思っておるわけでございます。
　それから、最後の不交付団体なんかはどうなのか。これは個々の保険者の状況を見まして、その保険制度の安定的な運営に支障がないような配慮を考えていく、このような考え方で対処をすることになろうかと思います。