厚生労働委員会

平成二十九年三月二十二日（水曜日）
　　　午前十時一分開会
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　　　委員の異動
　三月二十二日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　石川　博崇君　　　　　谷合　正明君
　　　　　倉林　明子君　　　　　小池　　晃君
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　　出席者は左のとおり。
　　　　委員長　　　　　　　　　羽生田　俊君
　　　　理　事
　　　　　　　　　　　　　　　　島村　　大君
　　　　　　　　　　　　　　　　そのだ修光君
　　　　　　　　　　　　　　　　高階恵美子君
　　　　　　　　　　　　　　　　足立　信也君
　　　　　　　　　　　　　　　　山本　香苗君
　　　　委　員
　　　　　　　　　　　　　　　　石井みどり君
　　　　　　　　　　　　　　　　小川　克巳君
　　　　　　　　　　　　　　　　太田　房江君
　　　　　　　　　　　　　　　　木村　義雄君
　　　　　　　　　　　　　　　　自見はなこ君
　　　　　　　　　　　　　　　　馬場　成志君
　　　　　　　　　　　　　　　　藤井　基之君
　　　　　　　　　　　　　　　三原じゅん子君
　　　　　　　　　　　　　　　　宮島　喜文君
　　　　　　　　　　　　　　　　石橋　通宏君
　　　　　　　　　　　　　　　　川合　孝典君
　　　　　　　　　　　　　　　　川田　龍平君
　　　　　　　　　　　　　　　　牧山ひろえ君
　　　　　　　　　　　　　　　　熊野　正士君
　　　　　　　　　　　　　　　　谷合　正明君
　　　　　　　　　　　　　　　　小池　　晃君
　　　　　　　　　　　　　　　　片山　大介君
　　　　　　　　　　　　　　　　福島みずほ君
　　　　　　　　　　　　　　　薬師寺みちよ君
　　　国務大臣
　　　　　　　厚生労働大臣　　　塩崎　恭久君
　　　副大臣
　　　　　　　厚生労働副大臣　　橋本　　岳君
　　　　　　　厚生労働副大臣　　古屋　範子君
　　　大臣政務官
　　　　　　　厚生労働大臣政
　　　　　　　務官　　　　　　　堀内　詔子君
　　　　　　　厚生労働大臣政
　　　　　　　務官　　　　　　　馬場　成志君
　　　事務局側
　　　　　　　常任委員会専門
　　　　　　　員　　　　　　　　吉岡　成子君
　　　政府参考人
　　　　　　　内閣官房働き方
　　　　　　　改革実現推進室
　　　　　　　次長　　　　　　　小林　洋司君
　　　　　　　厚生労働省医政
　　　　　　　局長　　　　　　　神田　裕二君
　　　　　　　厚生労働省健康
　　　　　　　局長　　　　　　　福島　靖正君
　　　　　　　厚生労働省医薬
　　　　　　　・生活衛生局長　　武田　俊彦君
　　　　　　　厚生労働省労働
　　　　　　　基準局長　　　　　山越　敬一君
　　　　　　　厚生労働省雇用
　　　　　　　均等・児童家庭
　　　　　　　局長　　　　　　　吉田　　学君
　　　　　　　厚生労働省社会
　　　　　　　・援護局長　　　　定塚由美子君
　　　　　　　厚生労働省社会
　　　　　　　・援護局障害保
　　　　　　　健福祉部長　　　　堀江　　裕君
　　　　　　　厚生労働省老健
　　　　　　　局長　　　　　　　蒲原　基道君
　　　　　　　厚生労働省保険
　　　　　　　局長　　　　　　　鈴木　康裕君
　　　　　　　農林水産省農村
　　　　　　　振興局農村政策
　　　　　　　部長　　　　　　　新井　　毅君
　　　　─────────────
　　本日の会議に付した案件
○政府参考人の出席要求に関する件
○平成二十九年度一般会計予算（内閣提出、衆議
　院送付）、平成二十九年度特別会計予算（内閣
　提出、衆議院送付）、平成二十九年度政府関係
　機関予算（内閣提出、衆議院送付）について
　（厚生労働省所管）
　　　　─────────────

○委員長（羽生田俊君）　ただいまから厚生労働委員会を開会いたします。
　委員の異動について御報告いたします。
　本日、石川博崇君及び倉林明子君が委員を辞任され、その補欠として谷合正明君及び小池晃君が選任されました。
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○委員長（羽生田俊君）　政府参考人の出席要求に関する件についてお諮りいたします。
　委嘱審査のため、本日の委員会に、理事会協議のとおり、厚生労働省老健局長蒲原基道君外九名を政府参考人として出席を求め、その説明を聴取することに御異議ございませんか。
　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕

○委員長（羽生田俊君）　御異議ないと認め、さよう決定いたします。
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○委員長（羽生田俊君）　去る十五日、予算委員会から、三月二十二日の一日間、平成二十九年度一般会計予算、同特別会計予算、同政府関係機関予算中、厚生労働省所管について審査の委嘱がありました。
　この際、本件を議題といたします。
　予算の説明につきましては既に聴取しておりますので、これより質疑に入ります。
　質疑のある方は順次御発言願います。

○島村大君　自由民主党の島村大でございます。
　今回も、塩崎大臣始め、どうか皆様方よろしくお願いいたします。今回、四十分いただいておりますので、少ししっかりと中身の濃い質疑と答弁をよろしくお願いいたします。
　さて、平成二十九年度の予算についてお伺いしますが、塩崎大臣は、以下のように今回の予算に関して述べております。
　まず、持続可能な社会保障制度を構築する観点から、医療・介護制度の改革を着実に進めていくことを確認させていただいた。また、平成二十九年度の社会保障費の伸びにつきましては、概算要求時点では自然増六千四百億円から五千億円程度に収めることができた。社会保障の充実につきましては、消費税増収分と重点化並びに効率化によって生み出される財政効果を活用した全体で一・八四兆円を確保することができました。国民健康保険への財政支援につきましては、国保改革を着実に実施するために、財政安定化基金につきましては、平成二十九年度にこれまでに積立分と合わせて千七百億円程度の規模を確保、そして平成三十二年度末までに二千億円規模を確保できた。また、平成三十年度及び三十一年度に保険者努力支援制度などに一千七百億円程度の規模を確保したと言われております。
　また、保育士などの処遇改善は、二％の処遇改善に加えて、経験年数に、おおむね七年以上の職員の皆様方には月額プラス四万円、経験年数がおおむね三年以上の職員に対しては月額プラス五千円の処遇改善を行うこととした。また、介護人材、障害福祉サービスの人材についての処遇改善につきましては、経験や資格に応じて昇給する仕組みを設けることを要件に月額平均一万円相当の改善を行うこととしたと。
　また、雇用保険制度については、未来への投資を実現する経済対策を踏まえ、平成二十九年から三十一年の三年間に限っては、雇用保険料を〇・二％引き下げ、国庫負担は本則の五五％から本則の一〇％へ引下げを行い、また育児休業の延長、教育訓練給付の拡張などを行うこととした。
　以上のように、これだけ今財政が厳しい中で、私は、国民目線で一億総活躍社会の実現のために、働き方改革また新三本の矢などを重点分野として、一般会計で一・二％増の総額三十兆六千八百七十三億円の予算を組んでいただいたと思っております。これに関しましては、大臣始め皆様方に本当に我々も敬意を表したいと思います。
　それでは、今述べましたように、大臣が述べていますように、持続可能な社会保障制度を構築する観点から、今回は、特定健診、保健指導について御質問させていただきたいと思っています。
　この特定健診、保健指導は、国民の健康の延伸や、ただ一律に医療費増の抑制ではない観点から、疾病への給付とは別に予防の仕組みとして医療保険制度に位置付けられていると言われておりますが、その意義が十分に国民に知られていないという状況だと思われております。残念ながら、特定健診、保健指導の国民の理解や実施率は、今お話ししましたように、すごく保険者間での格差が大きいと。これに関しまして、特に市町村国保や協会けんぽなどについては実施率が残念ながら低い状況でございます。
　この健康寿命延伸のために、特定健診、保健指導の実施率の向上が極めて重要であると思われますが、平成三十年度から、これ特定健診、保健指導は十年たっておりますので、三十年度から、今回はどのように具体的に見直しを行われるのか、局長、よろしくお願いします。

○政府参考人（鈴木康裕君）　特定健診、保健指導の意義、また見直し等について御質問がございました。
　まず、特定健診、保健指導の意義でございますけれども、運動、食事、喫煙など不適切な生活習慣が引き金となり、内臓脂肪の蓄積に起因する糖尿病等の発症それから重症化を予防するためには、重症化に至っていく前の段階で本人が自ら健康状態を自覚し、生活習慣の改善の必要性を理解した上で実践につなげられるよう、保険者が健診結果によりリスクが高いものを的確なタイミングで選定をし、専門職が個別に介入をして保健指導に取り組む必要があるというふうに思っております。
　特定健診、保健指導は、こうした国民の健康保持増進と医療費の適正化の観点から、保険者が法律に基づき共通で実施する法定義務の保健事業でありまして、健康寿命の延伸の観点からも極めて重要な保険者機能であるというふうに思っております。
　見直しについてでございますけれども、実施率につきまして、特定健診は平成二十六年度時点で約二千六百万人が受診をしておりまして、毎年百万人増加するということなど、制度も着実に実施をされ、定着をしてきておりますけれども、特定健診の目標が七〇％受診、保健指導の目標が四五％ということでございますけれども、平成二十六年度の実施率は、特定健診が四九％、保健指導が一八％であるなど、目標とまだ乖離がございまして、実施率の更なる向上が必要だというふうに思っております。
　このため、御指摘の平成三十年度からの見直しにおきましては、法定義務であり保険者の責任を明確にするという観点から、全ての保険者の特定健診、保健指導の実施率を平成二十九年度実績から厚生労働省において公表をするということにしております。また、保険者の厳しい財政状況、限られた人的資源の中で、保健指導の質を確保しつつ、対象者の個別性に応じた現場の創意工夫や改善を可能とするよう、保健指導の評価期間を六か月から三か月でも可能とするなど、特定保健指導の運用の大幅な弾力化を図ることとしております。
　さらに、糖尿病腎症の重症化予防の観点から、医師が必要と認める場合に行う詳細健診に血清クレアチニン検査を追加するとともに、歯科口腔保健の端緒となるよう、質問票に食事をかんで食べるときの状態に関する質問を新たに追加をいたしまして、特定健診における歯科口腔保健の位置付けを明確にいたしました。あわせて、歯科医師が食生活の改善指導を行う場合に今まで必要としておりました研修の受講も不要といたしました。これにより、歯科口腔に着目した保健指導がより行われるようになり、歯科への適切な受診勧奨にもつながるというふうに考えております。
　こうした取組により、保険者による特定健診、保健指導の意義の周知や実施率の向上に取り組み、健康寿命の延伸を図っていきたいというふうに思っております。

○島村大君　ありがとうございます。
　今、特定健診や保健指導の改定のお話、そして今後は保険者に関して実施率等を公表するというお話がございました。ある程度それは私も必要だと思っておりますが、公表すればただそれでいいのかなというのを私は実感をしております。
　というのは、今、いわゆる特定健診や保健指導の実施率の高いところと低いところのいろいろな保険者にお話を聞きますと、最終的には、いろんな方法はあるとは言っていますが、やっぱりそこの保険者の例えば役員なり現場の人たちの熱意があるところ、こういう本当にマンパワー的なものが、私、相当これは左右されているんじゃないかというのを痛感しております。
　ですから、やはり厚労省の皆様方もここの、保険者で実施率が高いところはもう分かっているわけですから、そこがどういうふうに実施率を上げているかということは皆様方も多分御理解してまたこういうことを、今回改定するということでやっていただいていますので、是非とも成功しているところの成功例を広めていただきたい、これは私から是非とも要望させていただきたいと思っております。
　本当にこれは、高いところは、例えば一つのこれは健保組合ですけど、そこの役員の人方が、本当にこの保健指導、いわゆる特定健診を社員の皆様方にマンパワーで一人一人に対して個別に対応しているという、もうこれしかないのかなというぐらいやっていますので、そこをお願いしたいのと、また、これは特定健診、保健指導ではないですが、一般企業健診、これに関しましても、会社名は差し控えますが、ある会社は、この一般企業健診、一年に一回義務化されている健診を受診しないと、何回も社員の方々にお願いして受診しないとボーナスの査定をしているという会社も今あると聞いております。ふだんの給与は、このために給与をいじることはこれは労基法でできないと、ただ、ボーナスに関してはこれはできることだそうです。
　ですから、やはりそこまでやっている会社もございますので、しっかりと厚労省としては、成功例、また、うまくいかないところに関してはその成功例を是非とも広めていただきたいと思っております。
　そして次に、いわゆる国民皆保険制度と今お話ありました特定健診、保健指導に関してちょっともう一度おさらいをさせていただきたいのですが、二〇一五年の五月二十六日にこの参議院の厚生労働委員会で、本日もいらっしゃいます川田龍平議員が総理に対して国民皆保険制度についての質問をなさっております。この質問は、国民皆保険制度において疾病リスクの少ない加入者の保険料を安くすることについて、賛成ですか、反対ですかという質問をしております。
　この総理の回答が、我が国の国民皆保険制度は、国民皆保険の中で相互扶助の理念の下、疾病リスクにかかわらず誰もが必要な医療を受けられることを原則としています。このため、疾病リスクにより保険料に差を設けることは結果としてリスクの高い方が保障を受けにくくなるおそれがあり、適当ではないと考えております。また一方、この少子高齢化の下、国民一人一人ができる限り長く健康に暮らせる社会をつくり、また医療保険制度を持続可能なものとしていくためには、予防や健康づくりを積極的に進めていくことは重要な課題だと認識しております。このため、予防、健康づくりの幅を広く進めていくこととし、その中で個人のインセンティブを強化するため、保険者が加入者へヘルスケアポイント等の付与をすることは、この工夫を進めていくこと、これは進めていくべきだとおっしゃっております。
　また、塩崎大臣はこのときに、受診をしないことでポイントを与えるようなことは考えていない、いわゆるポジティブなインセンティブになるようなことを考えているというふうな基本的な考えだということを説明をなさっております。私ももうこれはこのとおりだと思っております。
　ですから、こういうことを考えた前提に、この特定健診、保健指導ということが私は本当に大切なものだと思っています。ですから、まずはこれらを前提に、法定義務であります特定健診、保健指導などの充実、また国民の健康寿命の延伸にしっかりと取り組むことが本当に大切だと私は思っておりますが、大臣、今のことを含めてお聞かせください。

○国務大臣（塩崎恭久君）　先ほど保険者の言ってみればリーダーというか、その引っ張る方々の熱意というのが大事だというお話をいただきまして、私もそのとおりだと思います。
　今また御指摘がございましたけれども、特定健診あるいは保健指導、これにつきましては、糖尿病などの発症とかあるいは重症化予防を行うことによって健康寿命を延伸するとともに、医療費を適正化するなどの観点から、保険者の法定の義務としておりまして、実施率の向上が極めて重要であって、これもリーダーが頑張ってこの重症化予防などに熱心な保険者があるわけで、それの横展開を我々としても進めていきたいと考えております。
　こういうことから、保険者の責任を明確にする観点からも、特定健診あるいは保健指導の各保険者の実施率について、平成二十九年度の実績から厚生労働省が全て公表するということといたしているわけでございます。さらに、保険者へのインセンティブを評価する際の指標の中に、特定健診そして保健指導、この実施率に加えて、特定保健指導の対象者がどのくらい減少したかなどの項目も盛り込んでいこうということとしておりまして、取組状況を積極的に評価をするめり張りの利いた仕組みというふうにしていこうと思っております。
　歯科口腔保健につきましては、特定健診の質問票に歯科の質問を入れるなど、歯科口腔保健の位置付けを明確化をいたしました。これによって、歯科に着目をいたしました保健指導がより行われるようになって、歯科への適切な受診勧奨にもつながるのではないかというふうに考えております。
　特定健診、保健指導を始め保険者による予防、健康づくりをしっかりと進め、健康寿命の延伸を図りながら国民皆保険を堅持していきたいというふうに思っておりますが、独り厚生労働省だけが掛け声を掛けてもこれは駄目であって、やはり保険者がそれぞれリーダーシップを発揮していただいて、その下におられる被保険者、御家族の皆さん方、そういう方々の健康寿命の延伸に寄与していただくことが大事ではないかというふうに思っております。

○島村大君　大臣、ありがとうございます。
　私の地元の神奈川県におきましても、この健康寿命は四十七都道府県で男性が十二位、女性が十三位なんですよ。これに関しまして、私事ですが、私が選挙に出る約一年前に公約を決めさせていただきまして選挙活動を始めさせていただいたんですけど、そのときには、健康寿命という言葉を県民、国民の方々に、約五年前のときにはなかなかこれが理解してもらえない、浸透していなかったというのが私の実感でございます。ただ、今皆さんも感じていると思いますが、今、国民、県民に対しまして、健康寿命と平均寿命の話とか、今お話ありましたように、例えば神奈川県が健康寿命に関して十二位、十三位だから、これを健康寿命日本一にさせていただきたいというお話をしますと、これはほとんどの方が理解していただけるような状況になっております。これは、やはり厚労省の皆様方、また、今大臣がおっしゃったように、皆様方がこれの本当に必要性ということを感じて、各皆様方が説明していただいてこれだけ広まったと思っております。
　ですから、今後は、この特定健診、保健指導の必要性をもう少し分かりやすく、何か、まあメタボ健診といえば確かに分かるんですが、じゃ、メタボ健診がどういう必要性があるかとか何でやるのかとか、そういうことがちょっとまだ国民、県民に理解していませんので、我々を含めまして、是非ともこれは広めさせていただきたいと思いますので、是非とも、大臣、これは要望ですが、そういうキャッチフレーズとか、分かりやすくどう広めるかということについてもう少しみんなで知恵を出していきたいと思っております。よろしくお願いします。
　次に、今、日本も確かに高齢者の方々が増えていますので、この高齢者の方々に関しましての私の専門であります歯科からのちょっと御質問をさせていただきたいと思っております。
　歯科医療に関しましては、一般的には病院や診療所の外来で提供されておりますが、患者さんが入院や病気など身体機能低下により診療所に通院することが難しくなった場合に、患者さんの自宅や介護施設などに我々歯科医師が出かけるという訪問診療も現在行わさせていただいております。
　また、この訪問診療に関しましても、持ち込む器材に関しましては相当小型化されて使いやすいものができてきていることは確かだと言われておりますと同時に、私も現場として本当に十年、二十年前とは違うなということは自分で体験させていただいております。
　ただ、この訪問診療、在宅診療に関しまして、医科の先生方はどちらかというと内科的なところで行くことが多いんですが、我々歯科の場合は、内科的というよりは外科的な治療の方のが、正直言って口腔内の治療をすることが多いと。そして、いわゆる幾ら器具が良くなったとはいえ、患者さんのベッドとか又は座っていただいて口腔内を見るというのは非常に難しいところもあります。ですから、在宅でやる現場の歯科医師たちは、やはり正直言うと診療の内容に関して限界を感じているというのと、又はどこまでやるべきかと非常に悩んでいるところもあることは大臣も理解をしていただいている、地元の愛媛県の歯科医師会も相当それは大臣にお話をしているということを聞いております。
　そういう意味で、今後、いわゆる在宅で診療することに関しまして、歯科訪問車というものが今までもありますし、今も使われておりますが、それに関しまして、診療報酬の中でどのように評価するか、また今後していくべきかということを是非とも厚労省としての見解をお願いいたします。

○政府参考人（鈴木康裕君）　歯科訪問診療における歯科訪問診療車の取扱いについて御質問ございました。
　診療報酬におきましては、歯科医師が疾病や傷病により通院が困難な患者様の居宅を訪問し診療を行った場合に歯科訪問診療料を算定することができるということに御指摘のようになっておりまして、治療器材等を患者様の居宅に持ち込んで診療を行う手間等を勘案をいたしまして、病院又は診療所で診療を行った場合よりも高い点数を設定をしております。歯科訪問診療料と申します。
　一方、議員御指摘のいわゆる歯科訪問診療車を利用した診療につきましては、治療用の器材等が備え付けられた車両において診療を行うものであるため、歯科の訪問診療料ではなくて、むしろ通常の歯科診療所と同様の初診料及び再診料を算定することとしております。
　議員御指摘のように、在宅歯科診療の推進というのは大変重要だというふうに考えておりますので、そのための診療報酬の在り方につきましては、関係者の御意見をよく伺いながら、中央社会保険医療協議会において検討してまいりたいというふうに思います。

○島村大君　ありがとうございます。
　今局長からも、できる限り前向きに、関係者のいろいろな方々の御意見を聞きながら検討していきたいという答弁がございましたが、現実的に今この在宅診療なり訪問診療をしている歯科医師がどのぐらいいるかということが、非常にこれが広まらない大きな理由になっていると思っております。
　それは、今お話ししましたように、なかなかやっぱり、まあ施設の場合はまだいいのかもしれないですが、居宅で、患者さんの御自宅の中で診療をしなくちゃいけないということの難しさということを、いわゆる健常者の方を診るわけじゃないですから、やはり基礎疾患を持っているとかある程度リスクのある方の患者さんを在宅で診るという場合には、これはもう皆様方も想像付くと思いますが、例えば口の中に麻酔の注射をしただけでその患者さんの状態が非常に悪くなることもあるわけですよ。その場合にそれの対応をしなくちゃいけない。我々もしっかりと準備はしておりますが、やはり自分たちの慣れたスペースの中でやるのと、それぞれの患者さんのお宅で、行ったところの中でやれというのとでは、やっぱり対応の仕方、それからそれだけの時間とか考えますと、本当にそれを対応できるのかという怖さもあるわけです。
　ですから、そういうことを含めまして、ある程度のリスクのある患者さんの訪問の場合には、やはりそういう訪問の車でやるか、どうしてもの場合には搬送してもらって診療室でやるという考え方ももちろん分かりますが、そこは是非とももう少しいろんな考え方でこの訪問診療、歯科診療の車を御理解していただきたい。
　又は、今、地域包括ケアで多職種連携でいろんな方々と患者さんを診るときに、やはり歯科だけではなくて、そういう患者さんを診ることができる、その確保ができるスペースがあるのであれば、もっと我々以外も利用してもらえることもできると思いますので、そこは是非とも大臣、前向きに、そういういろいろな今状況が違っていてそれだけのニーズがあるということをこの歯科訪問車に関しまして御理解をしていただきたいと思っておりますので、よろしくお願いします。
　これに関しまして、済みません、もう一点だけちょっと訪問診療に関して質問させていただきたいんですが、これ本当に現場から非常に困ったということで言われているんですが、歯科医師が歯科訪問診療、在宅診療で患者さんを診させていただいて、そのときにどうしても、先ほどお話ししましたように、現場の患者さんの御自宅ではなかなか診療するリスクが高くて診療ができない、その場合に診療室に一度搬送してもらうと。その場合には患者さんの御家族とか周りの方々の、住民の方々のお力をお借りして、本当に苦労に苦労して一度だけ診療室に来ていただいて観血処置とか外科的な処置をさせていただくと。それ以外の処置に関しましては在宅で、その方の御自宅で診るようなことをするということで、一度とか二度だけそういうふうに診療室なり病院で診させていただきますと、この在宅の歯科訪問診療ということが、ローカルルールだと思いますが、これが算定が不可ということで返戻される場合が多いんです。
　ですから、やはりケース・バイ・ケースで、診療室じゃなければできない場合にはそれは特例として見ていただいて、それ以外は訪問診療、在宅で見ていただけるようなことを是非とも、今局長の方から説明をしていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。

○政府参考人（鈴木康裕君）　一旦外来診療を行った後の歯科の訪問診療料の算定についてお尋ねがございました。
　歯科訪問診療料、先ほど申し上げましたように、歯科医師の方々が疾病や傷病により通院が困難な患者の方々の居宅を訪問し診療を行った場合に算定することとしておりまして、通院が容易な患者の算定はできないというふうにルール上なっております。
　御指摘がありましたような、処遇の内容により、どうしても自宅ではできずに診療所に一時的に家族等の支援を得て外来に通院された患者の方々につきましては、一律にこれが通院が容易な者として取り扱うのではなく、患者の状態や治療内容等により御指摘のように個別に判断されるべきものというふうに考えております。
　今後とも、必要な在宅歯科診療が提供できるように適切に対応してまいりたいというふうに思います。

○島村大君　ありがとうございます。是非そこはよろしくお願いします。
　続いて、農福連携についてちょっと御質問させていただきたいと思っています。
　私がちょっと教えていただいたところでは、福岡大学の医学部がＪＡ福岡と畑の研究をしているということを聞いております。これは、軽度の認知症の方々が家族とともに畑仕事、いわゆる大根とか白菜とかニンジンとか等々の栽培を取り組んでいると。農業は、いつ種をまいたらいいか、芽が出たら生育状態に合わせてどのような肥料管理をしなければならないか、そしてまた、いつ収穫することなど、やはりこれは御自身で計画してそれを実行していくということで、やはり栽培管理の過程とか気象条件の変化に合わせた臨機応変な対応も必要になってくると言われております。
　ですから、ある意味では、常にしっかりと考えながら、自分で頭を使いながら、また手足を使うと。手先もしっかりと細かい仕事をしていただくとか、ある人に言わせますと、ちょっと危険を帯びるとあれですが、土にはだしで歩くということが認知症予防、軽度の認知症の方々には予防とか、また、いわゆる回復するんじゃないかと言う方もいらっしゃいます。
　ですから、やはりこういうふうに、いわゆる農業をやりながら育てる喜びとそして収穫する楽しさということを、自然を相手にする仕事を是非とも私としては、認知症の重症化予防又は改善するということでこの調査研究を進めていただきたいと思っていますが、いかがでしょうか。

○大臣政務官（馬場成志君）　今お話ありましたように、畑仕事や園芸活動も含めて、認知症の方々が地域活動やボランティア活動への参加などを進めていくことは重要であると認識しておりますので、地域で実施されています就労支援や生きがいづくりの実践事例を集めているところであります。果樹の栽培や畑仕事も含め、今後こうした実践事例を全国に広めてまいりたいというふうに存じております。
　また、地域包括ケアシステムの推進の観点からも、認知症の方が農業等に参加しながら地域の様々な方とともに働いて交流する取組も進められていると承知しておりますので、認知症の方が安心して地域で住み続けられる取組を進めてまいりたいというふうに存じます。

○島村大君　是非とも、馬場先生、進めていただきたいと思っていますので、よろしくお願いします。
　また、今日、農水省にも来ていただいていますので、農水省からもこの農福連携について、障害者や認知症の高齢者が関わる福祉農園について、農水省からはどういうふうに支援をしていただいているのか、御質問させていただきたいと思います。

○政府参考人（新井毅君）　農福連携の取組は、厚生労働サイドから見た意義に加えまして農業サイドから見ましても、持続可能な農業経営にとって重要な取組と認識しておるところです。そのため、厚生労働省と連携協力いたしまして、福祉農園の整備ですとか農福連携を推進するための人材育成の支援などによりましてその推進を図っているところでありまして、来年度予算におきましてもそれを更に充実させていくこととしているところでございます。

○島村大君　ありがとうございます。農水省の方々からも是非応援をしていただきたいと思っております。
　ただ、これ一点問題があるんですよ。これは、農地を貸し出す場合に、いわゆる農地は、税制上、宅地とは固定資産税とかは違うわけですよ。この農地を、農福農園でもいいですし、今言われています市民農園とかいろんな形で貸し出しますと、税制の問題が非常に大きな問題として出てきます。この辺に関しまして、今農水省としてはどのようにお考えなのか、教えていただきたいと思います。

○政府参考人（新井毅君）　御質問の趣旨は、神奈川県の市街化区域における農地の利用、いわゆる都市農地の問題だというふうに存じます。
　三大都市圏の特定市におきましては、生産緑地として指定されました一まとまりの農地につきまして適切に農業が営まれているという場合には、固定資産税の軽減措置あるいは相続税の納税猶予といった税制上の措置を講じているところでございます。生産緑地内の農地におきましては、市民農園あるいは福祉農園として活用されている事例も大変多くございます。
　そのため、一昨年に成立いたしました都市農業振興基本法、あるいは昨年閣議決定いたしました都市農業振興基本計画に基づきまして、これら都市のニーズに応えまして施策の充実を更に図ってまいりたいと考えているところでございます。

○島村大君　ありがとうございます。
　是非ともこの税制に関しましては進めていただきたいんですが、神奈川県のある農業の方々に聞きますと、一年間丸々市民農園とかいわゆる福祉農園としてお貸ししてしまうと、農地ではなくて都市並みの、いわゆる普通の宅地並みの税制が掛かってしまうと。こういうことを、せっかくお貸しして、お貸ししたことによって税制が高くなってしまうのであれば、ちょっと考えなくちゃいけないよねということが起こっているわけです。
　ですから、そこをしっかりと、全部が全部市民農園だから貸すことを許可してくれとは言いませんが、やはり福祉農園とか、先ほどお話にあったように、認知症とかそういうことに関して、やはりそういうことを含めてやっている農園に関しましては是非とも税制上考えていただきたいと思っていますので、そこは厚労省からも後押しをしていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
　最後に、介護に関してちょっと御質問させていただきたいと思います。
　現在の介護保険制度の下では、介護サービス事業所のケアにより利用者の要介護度が改善すると報酬が下がる仕組みになっております。これはもう皆様方は御存じだと思いますが、施設等のスタッフがモチベーションを保つためには、要介護度が改善した場合のインセンティブを私は与えるべきじゃないかと思っておりますが、その辺はいかがでしょうか。よろしくお願いします。

○大臣政務官（馬場成志君）　介護報酬につきましては、効果的、効率的な介護サービスの提供等の観点から、事業所のアウトカム評価を順次導入しているところでありますが、一方で、審議会等の議論では、要介護度の改善のみで評価することによって、改善の見込まれる高齢者のみを事業者が選別して入所させる可能性があるなど、課題が指摘されておるところであります。また、個別の介護職員の評価については、どの職員が提供したサービスが効果的であったかの判断をどのように行うか等の課題があると認識しております。
　アウトカム評価については、介護職のやりがいの向上につながる等の御指摘もいただいておるところでありまして、質の高いサービスの提供にインセンティブが働くよう、介護サービスの評価の在り方について適切に検討を進めてまいりたいと存じます。

○島村大君　ありがとうございます。
　検討をしていただいていることは大変うれしいんですが、より一層、やっぱり現場は、いわゆる施設側に関してはある程度、今のお話にもありましたように、評価をしていただいていることはもう重々分かっています。ただ、現場のスタッフに関して、職員さんに関しては、確かに、どの方がどういうふうに頑張ったから介護度が下がったとか、また患者さん御自身が頑張って要介護度が下がる場合もありますから、評価の仕方が難しいというのは我々も重々承知をしております。
　ですが、やはり現場のモチベーションを上げるためには、いわゆる報酬だけではなくて、例えば表彰をするとか、その要介護度を下げた方々の、関わった人全員に、例えば、何というんですかね、分かりやすいようなバッジを作ってあげるとか、何か、やはり現場もお金だけと言っているわけではないですから、そこを是非とも前向きに、また、各市町村も今そういうふうな、現場と各市町村が、じゃ、どういうふうにやろうかということをやっぱりこれ進めていますので、国としましても、その辺の情報を収集しながらどういうふうにやっていくかということを、是非とも情報を収集して、少し、一歩、二歩でも進めていただきたいと思いますので、大臣、そこは、介護現場の皆様方のモチベーションを更に上げさせていただくためにも、先ほど報酬、処遇の面ではすごく考えていただいている、今回の予算で考えていただいたのは分かりますが、もう一つ二つ、是非とも大臣、介護職員、また関係者の方々にも御尽力をいただきたいので、よろしくお願いします。
　これで終わらさせていただきます。ありがとうございました。

○そのだ修光君　自由民主党のそのだ修光です。早速質問に入らせていただきたいと思います。
　さて、介護現場の人手不足です。深刻な状態になっております。そういう中で、介護福祉士の受験者数が半減するという大変良くない状態が今起きているわけであります。介護福祉士は現場のリーダー格になる人たちで、リーダーの候補が半減してしまい、本当にこれで大丈夫なんだろうかなと。
　国内の人材育成、海外からの人材の確保など、団塊の世代が七十五歳以上となる二〇二五年までに介護の人材確保についてどのような対策をしていくおつもりなのか、答えていただきたいと思います。

○政府参考人（定塚由美子君）　介護現場を支える介護人材の確保、極めて重要な課題だと考えております。
　介護人材の中核となる介護福祉士の方につきましては、一定の質の確保が必要であるということから、この受験資格について、本年一月実施の試験から、新たに、三年以上の実務経験を経て受験しようとする場合、実務者研修の修了を要件としているところでございます。このことが今回の介護福祉士の受験者数の減少の主な理由となっているわけでございますが、この見直しにつきましては、近年の介護ニーズの高度化や多様化に対応できる資質を担保をして、質の高い介護サービスの提供ができる人材を現場のリーダーとして養成をしていくという観点から見直しを行っているところでございます。
　このように介護福祉士の資質の向上を図っているわけでございますけれども、また同時に、介護人材を量としても確保するということも大変重要でございます。
　こうしたことから、ニッポン一億総活躍プランに基づき、二十九年度から技能や経験に応じた給料アップの仕組みを構築をして、月額平均一万円相当の処遇の改善、また、人材の確保が特に困難な地域におきましては、一旦仕事を離れた方が再び仕事に就く場合の再就職準備金を倍増するなどに取り組んでまいるところでございます。
　また、これに加えまして、介護福祉士を目指す学生に返済を免除する奨学金の活用、また介護ロボットの活用やＩＣＴ化による生産性向上の推進による現場の負担軽減や職場環境の改善など、様々な方策を多方面から講じてまいることによりまして、二〇二五年までに約三十八万人の介護人材を追加で確保していくことを目指しているところでございます。
　なお、介護人材の確保に当たりましては国内人材の確保が基本と考えておりまして、外国人の介護人材を受け入れていくに当たりましては、それぞれの制度趣旨に沿って我が国の介護現場で活躍いただけるようにしてまいりたい、このように考えております。

○そのだ修光君　今局長がるる話をしていただきましたけれども、新しい制度をつくって初めての、介護福祉士の実務者研修を素人なら四百五十時間しなさいねと、現場の中では今言われたとおり重度化していますから、喀たん吸引の資格を取るために五十時間のあれをしなさいねとかいろいろあるんですけれども、そのやさきの、今回が半減してしまったというのは、やっぱりこれは制度的にもう一回しっかりと厚労省でも見直しを掛けてやってもらわなければ、二〇二五年、三十八万人が足りないんですよと、介護の現場で働く人たちがいなければ回らなくなるというのが今現実出ているわけですから、三十八万人というのは本当に程遠い数じゃないかね、今の現状を見ればですよ。現段階でも職場には人が足りないんですから、そういうものをもう少しやっぱり厚労省の中でも真剣に検討をしていただいて、我々現場で働く者としても一緒になってこのことはやっていかないと、介護保険はあっても介護が受けられない人たちが出てくるということになってはもう元も子もなくなってしまいますから、そのことはしっかりとやっていただきたいと思います。
　それでは次に、最近、入所者を集めるために極端に低い家賃を設定をして介護保険サービスを最大限に使わせて利益を上げるサ高住が増えてきているんです。平成二十八年度実施された大阪府の調査でも、特に要介護三以上の方々に対しては施設サービス以上の給付費が掛かっているケースも散見されることが指摘をされております。
　このようなサ高住を放置していると、介護保険事業計画を幾ら緻密に作っても、サ高住が介護サービスを無駄にたくさん使うことで結局介護費全体が膨らんでしまいます。このようなサ高住に対してどのような対策を考えておられるのか、お伺いいたします。

○政府参考人（蒲原基道君）　お答え申し上げます。
　先生御指摘がございましたとおり、サービス付き高齢者住宅におけるサービスの使い方について大阪府等で調査が行われておるということは十分知っております。また、そのほかにも幾つかの話を聞いております。
　この件につきましてですけれども、まず、サービス付き高齢者向け住宅におきまして、入居者の介護サービスなどの自由な選択と決定を妨げるような運営が行われているという、そこがまず一つのポイントになろうと思います。そうしたことを踏まえまして、昨年八月に、サービス付き高齢者向け住宅に関する基本指針、これは告示でございますけれども、これを改正をいたしました。
　その中で、サービス付き高齢者向け住宅をやっている事業者は、入居者の介護サービス等の利用に関して、特定の事業者からのサービスに限定すべきではないという旨の規定を設けまして、まずは、言わばサービス付き高齢者向け住宅の事業者側に対して考え方を示しているというのが一点でございます。
　もう一つでございますけれども、介護サービスの利用に当たりましては、今度はサービス提供側では、ケアマネジャーが御本人の心身の状況だとかあるいは家族の状況等に応じてケアプランを作って訪問系のサービス等を実施するわけでございますけれども、その際、居宅介護支援事業者、まさにケアマネ事業所の事業所本体あるいは管理者は、個々のケアマネジャーに対して、ケアプランにおいて特定のサービス事業者等のサービスを位置付ける旨の指示を行ってはいけないというふうなことを運営基準に書いてございます。そうしたことで、この運営基準に違反があった場合は都道府県等の指導監督の対象になるということで、言わばサービスをつくって提供する側でもそうしたことをきちっと徹底をしようとしているところでございます。このほか、ケアプランチェック等のいろんな点検もやっているところでございます。
　以上のように一定の対応を取っているところでございますけれども、ただ、先生御指摘のような事例があるということも先ほど申しましたとおり聞いているところでございまして、引き続き現行の取組をしっかりと行っていくということに併せまして、来年度は調査研究事業を行いまして、適切なケアマネジメントを行うための課題の把握、あるいは具体的に対応策をどうするかといったようなことについて、何ができるかということをきちっと考えて更なる追加の対応を考えていきたいと、このように考えてございます。

○そのだ修光君　今答えていただきました。しっかりやっぱり現場を見ていただきたいと思いますよ。無駄なということは話をしましたけれども、そういうことに使われるお金があったら、まだまだしっかりとした介護の現場に使われるお金というのが必要になろうかと思っておりますから、よろしくお願いいたします。
　それと、次に、自立支援に対する介護報酬の評価、先ほど島村先生からもお話がありました、さっき答弁をしていただきました。そのことと少し、ちょっと考えが違う方向から話をさせていただきたいと思います。
　アウトカム重視やインセンティブという話題が出てきております。要介護度の改善を重要視するという考え方がありますが、一方で、加齢や死から逃れられない現状がある以上、要介護度を改善できるケースは本当に限定的なものがあります。そして、ある自治体が独自に利用者の要介護度を改善させた事業者に対して報奨金を出すという仕組みをした結果、要介護度改善が期待できそうな七十歳ぐらいの比較的若い利用者を集めて収益を上げているケースが出てきているという話であります。要介護度改善というアウトカム評価を介護報酬に持ち込むということは、こうした動きはエスカレートしてしまって大変危険な部分もあるんではなかろうかと思っております。
　介護報酬での自立支援の評価の在り方について、やっぱりどういう考え方を持っておられるのか、もう一回お聞きしたいわけでありますけれども、よろしくお願いをいたします。

○政府参考人（蒲原基道君）　介護報酬の評価の中でのインセンティブを設けるべきだということについての御質問がございました。
　まず、介護報酬でございますけれども、効果的、効率的な介護サービスを提供するという観点から、これまでも事業者によるアウトカム評価というのを順次実施をしてきておりまして、例えば、平成二十四年度改定におきましても、介護老人福祉施設等におきまして在宅復帰の率が一定の割合以上であるといったことなどを評価いたします在宅復帰機能加算というのを設けているところでございます。
　一方で、審議会等でこの件についていろいろ議論をしていただく中で、先生から少し御指摘いただきましたけれども、要介護度の改善のみで評価することによりまして、改善の見込まれる高齢者のみを事業者が選別して入所させる可能性があるなど、考えるときの課題といったことについての指摘がされているというところでございます。
　我々といたしましては、今後アウトカム評価を検討するに当たりましては、先生御指摘のような、言わば事業者による利用者の選別というような、起こる可能性というのが生じないようにしていくということは一つ大事なポイントだと思っております。そうした点を十分踏まえた上で、質の高いサービスの提供にインセンティブが働くような介護サービスの評価の在り方、これは具体的にはまた今後関係の審議会等でいろんな先生方あるいは団体の意見を聞いてやっていかなきゃいけないと思いますけれども、そういうことで検討を進めてまいりたいと、このように考えております。

○そのだ修光君　今、老健局長から話をしていただきました。さきの政務官も話をしていただきましたけれども、やっぱり介護の現場、特養に当たってはもう重度化して三以上の方しか入所できないと。しかし、入所した時点でもう限りなく死に近づいている。生活の場の、我々、医学であればそれは病気を治すという形のものがありますけれども、介護の現場というのは限りなく、三、そして四になって、五になってという、最後はみとりをやっていこうという現場があるんですよ。
　そういう中で、ただ介護度だけを見て、三の人が二になりましたとか、四の人が二になりましたとか、その介護度だけの評価で報酬体系を変えていくという、こういうやり方には現場は大変戸惑いを見せておりますから、是非ともそこの、もちろん評価の在り方というのはいろんな形はあるでしょうけれども、しっかりと、限りなく、三の人たちが、ほっておいたら、一年掛かったらもう四になってしまう、五になってしまう、その人たちが五年たっても三のまま維持できたとか、やっぱりそういう評価の在り方というのをしっかりやっていただかなけりゃ私は困ると思っておりますから、どうかよろしくお願いいたします。
　それと、次に入ります。
　今国会での法案の中の一つに、これから審議をされます地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案では、自立支援や重度化防止に向けた保険者機能の強化等の取組の推進が盛り込まれております。また一方、財政的にインセンティブを付与されるこのような新しい仕組みが、主観的な要素も多い要介護度認定に恣意的に影響を与えたり、利用者の選定が出てくるのではないかと危惧をしております。
　都道府県によっては市町村に対する支援事業の創設も含まれているということに期待をしたいのでありますけれども、ある程度の標準性を保つためにどのような方策を考えておられるのか、よろしくお願いいたします。

○政府参考人（蒲原基道君）　お答え申し上げます。
　高齢者の方々の自立支援あるいは重症化防止といった取組を進めていくために、今回出しております法案の中で、ＰＤＣＡサイクルを活用いたしまして保険者機能を強化していくことといったことが重要であるという観点から、今回の法案で必要な仕組みというのを盛り込んでいるところでございます。
　この仕組みについては、一定のちゃんと地域の状況を踏まえた上で計画に盛り込んで、やるべきことをやって、その上で評価をして、財政的インセンティブを与えていくと、こういう流れになっていくわけですけれども、その際、保険者の様々な取組の達成状況を評価できるように、客観的な指標といったものを設定した上で市町村等に対する財政的なインセンティブといったものを付与していきたいということを考えているところでございます。
　具体的な仕組みあるいは評価の指標については今後検討していきますけれども、幾つか観点申し上げますと、一つは、要介護認定率の抑制など、適正なサービスの利用の阻害につながらないことが前提であるというのがまず一つございます。また、各保険者におけます高齢化率の違いあるいは地域資源の違いというのがありますので、そうしたことも十分踏まえた指標であることが大事だと思います。更に言えば、結果としてのアウトカム指標というのも大事ですけれども、そこに至るまでのプロセスの指標、こうしたことをきちっと盛り込んで、その組合せでやっていくといったことが大事かなというふうに思っています。
　そのような観点を踏まえまして、関係者の御意見も伺いながら、公平な指標、先ほど申しました客観的な指標でございますけれども、そうしたものを設定してまいりたいというふうに思っております。
　また、先ほど少し市町村の体制あるいは都道府県の支援のことが話に出ましたけれども、市町村の人員体制だとか、あるいは市町村が今持っているノウハウの蓄積、こうしたものについては、現在、地域によって様々な状態になっているというふうに思います。その意味では、御指摘のように、市町村に対して都道府県が積極的かつ丁寧に支援をしていくということが大事だというふうに思っております。
　具体的には、都道府県が市町村を支援するという規定を今回は法律上明記したいと考えておりますし、その上で、例えば市町村の職員に対する研修、あるいは関係の専門職団体と連携した上でそうした専門職を市町村に派遣するようなこと、こうしたことをきちっと丁寧に推進をしていきたいというふうに考えてございます。