国民福祉委員会

平成十一年十一月十八日（木曜日）
　　　午前十時二分開会
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　　　委員の異動
　十一月十一日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　久野　恒一君　　　　　中曽根弘文君
　　　　　入澤　　肇君　　　　　星野　朋市君
　　　　　堂本　暁子君　　　　　菅川　健二君
　十一月十二日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　中曽根弘文君　　　　　久野　恒一君
　　　　　星野　朋市君　　　　　入澤　　肇君
　　　　　菅川　健二君　　　　　堂本　暁子君
　十一月十五日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　尾辻　秀久君　　　　　鈴木　正孝君
　十一月十六日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　鈴木　正孝君　　　　　吉村剛太郎君
　十一月十七日
　　　　辞任　　　　　　　　　補欠選任
　　　　　吉村剛太郎君　　　　　尾辻　秀久君
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　　出席者は左のとおり。
　　　　委員長　　　　　　　　　狩野　　安君
　　　　理　事
　　　　　　　　　　　　　　　　田浦　　直君
　　　　　　　　　　　　　　　　水島　　裕君
　　　　　　　　　　　　　　　　勝木　健司君
　　　　　　　　　　　　　　　　山本　　保君
　　　　　　　　　　　　　　　　小池　　晃君
　　　　委　員
　　　　　　　　　　　　　　　　尾辻　秀久君
　　　　　　　　　　　　　　　　久野　恒一君
　　　　　　　　　　　　　　　　常田　享詳君
　　　　　　　　　　　　　　　　中原　　爽君
　　　　　　　　　　　　　　　　南野知惠子君
　　　　　　　　　　　　　　　　今井　　澄君
　　　　　　　　　　　　　　　　佐藤　泰介君
　　　　　　　　　　　　　　　　松崎　俊久君
　　　　　　　　　　　　　　　　柳田　　稔君
　　　　　　　　　　　　　　　　沢　たまき君
　　　　　　　　　　　　　　　　井上　美代君
　　　　　　　　　　　　　　　　清水　澄子君
　　　　　　　　　　　　　　　　入澤　　肇君
　　　　　　　　　　　　　　　　堂本　暁子君
　　　　　　　　　　　　　　　　西川きよし君
　　　国務大臣
　　　　　　　厚生大臣　　　　　丹羽　雄哉君
　　　政務次官
　　　　　　　厚生政務次官　　　大野由利子君
　　　　　　　経済企画政務次
　　　　　　　官　　　　　　　　小池百合子君
　　　政府特別補佐人
　　　　　　　内閣法制局長官　　津野　　修君
　　　事務局側
　　　　　　　常任委員会専門
　　　　　　　員　　　　　　　　大貫　延朗君
　　　政府参考人
　　　　　　　総務庁行政監察
　　　　　　　局長　　　　　　　東田　親司君
　　　　　　　厚生省健康政策
　　　　　　　局長　　　　　　　伊藤　雅治君
　　　　　　　厚生省社会・援
　　　　　　　護局長　　　　　　炭谷　　茂君
　　　　　　　厚生省老人保健
　　　　　　　福祉局長　　　　　大塚　義治君
　　　　　　　厚生省保険局長　　近藤純五郎君
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　　本日の会議に付した案件
〇政府参考人の出席要求に関する件
○社会保障等に関する調査
　（介護保険に関する件）

　　　　─────────────

○委員長（狩野安君）　ただいまから国民福祉委員会を開会いたします。
　政府参考人の出席要求に関する件についてお諮りいたします。
　社会保障等に関する調査のため、本日の委員会に総務庁行政監察局長東田親司君、厚生省健康政策局長伊藤雅治君、厚生省社会・援護局長炭谷茂君、厚生省老人保健福祉局長大塚義治君及び厚生省保険局長近藤純五郎君を政府参考人として出席を求め、その説明を聴取することに御異議ございませんか。
　　　〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕

○委員長（狩野安君）　御異議ないと認め、さよう決定いたします。
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○委員長（狩野安君）　社会保障等に関する調査のうち、介護保険に関する件を議題といたします。
　これより質疑を行います。
　質疑のある方は順次御発言願います。

○久野恒一君　自由民主党の久野恒一でございます。
　介護保険を開始するに当たりましては、最近いろいろと問題も提起されているようでございます。そういう意味では、大変お忙しい中を行政側あるいは大臣には御苦労なさっている、そういうふうに思う次第でございます。いずれにいたしましても、スムーズなスタートを切らなければならないと私は思っております。しかし、スタートをする前に、私なりに幾つかの疑問点がございますので確認しておきたい、そういうふうに思うわけでございますので、よろしくお願い申し上げます。
　介護保険の理念についてでございますが、今までは一般病院に長期入院していたいわゆる社会的入院を解消いたしまして、高齢者の要介護の方々は最後は畳の上で、あるいは家族が面倒を見てと、そういうことでもってスタートしたと思うわけでございます。そういう意味では家族に負担が大変かかる問題でございますので、地域ケアシステムなるものをつくって、地域でもってその患者さんを、あるいは要介護者を見るというのが原則であったと思います。そういうネットワークにいかに乗せるか、これがいろいろ県によってまちまちだとは思いますけれども、趣旨としてはそういうことだと思います。また、帰宅できない要介護高齢者は長期療養型の療養に適した施設に移りまして、最適なサービスを受けるのが一つの目的であったと思うわけでございます。
　介護保険導入の最大のメリットといたしましては、医療費の節減にもつながってくるのではないか、こういうふうに思うわけでございます。最近、医療費の問題、保険の改革ですね、それから診療報酬の議論などいろいろ出ていると思います。介護保険が果たしてこのような理念どおりにいくのかどうか、非常に懸念しているわけでございます。
　そこで、このような介護保険制度の導入の趣旨と目的が今までどおり変わらない、そういうようなスタートが切れるかどうか、その最初の理念に基づいた御質問をさせていただきたい。大臣、ひとつよろしくお願い申し上げます。

○国務大臣（丹羽雄哉君）　介護保険制度の導入の一つの要因となりましたのが、先生も十分に御承知のことと存じますけれども、医療保険制度のもとでいわゆる介護ニーズのあるお年寄りをある程度引き受けてまいりました。急性期病棟でそういうようなお年寄りを引き受けてくることが社会的入院という俗な言葉で言われておりますが、この人数につきましても七万人前後だと、こうよく言われておるわけでございますけれども、これをどういうふうにしていくかということが一つの大きな導入のきっかけになりました。これにつきましていろいろな議論がございましたけれども、医療と介護を区分して、それぞれのニーズに適切なサービスを提供することが、今、先生御指摘の制度の目的の一つでございます。
　このような観点から、介護施設につきましては、従来のいわゆる福祉施設とそれから医療施設というものを再編成いたしまして、特別養護老人ホームあるいは老人保健施設、さらに療養型病床群、この三つの施設を対象にしたわけでございます。
　こうしたようないわゆる条件整備を図ることによりまして、医療費の効率的な使用といいますか、こういうことを目的にいたしているものでございまして、当初のこの理念といいますか目的は変わっておりません。

○久野恒一君　どうも御丁寧にありがとうございました。
　今までは、一般病院に入院していた長期の入院患者が、出来高払い制で、一人当たりの入院費が老人医療費としてかかっていたわけでございます。介護保険の導入によって、介護保険適用の施設に入りますと、これは定額制であろうと思います。したがいまして、そのコストは非常に安くなるわけでございます。
　そこで、議論に入る前に基本的な考え方を一点確認しておきたいと思うわけでございますが、介護保険適用の施設で定額制とする、この考え方について、政府参考人の方に説明していただきたい。定額制にする理由を確認しておきたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　高齢者の方々の医療につきましては、かなりのウエートで患者の症状が比較的慢性的な疾患を有することが多いということから、医療の分野におきましても、いわゆる包括払いをし、定型的な医療になじむ支払い方式を幅広く導入してきたところでございます。
　介護保険の適用となります病院、具体的に申しますと療養型病床群ということになるわけでございますが、この施設におきましても、症状が比較的安定し、介護などのサービスを必要とする長期の療養患者の方々が対象となる、高齢者が対象となるということにかんがみまして、基本的なサービス部分につきましては、できる限り包括した介護報酬という形でお支払いをするということを考えておるところでございます。

○久野恒一君　これをお聞きした理由と申しますのは、今お話しなされた療養型は今までも定額制でございまして、従来は介護力強化病院として位置づけられておったわけでございますけれども、これが療養型に変わる。
　そうしますと、介護力強化病院を例にとりますと、ただいまお答えいただいたように、薬代が約一万六千円から二万円程度、内払いで入っているわけです。内枠に入っているわけですね。また、老人保健施設も定額制でございまして、これも薬代は内枠に入っているわけでございます。一方、三つ目の施設として特別養護老人ホームがあるわけでございますが、これは医者が非常勤である。そういたしますと、どこかの医療機関にかかって薬をもらわなければならない。そうしますと、外枠であるということになろうかと思います。
　特別養護老人ホームの場合は外枠となりますと、定価が過去、八月に出ておりますけれども、前二者は内枠で特別養護老人ホームだけ外枠となりますと、ちょっとボリュームがアンバランスなのではないか、そういうふうに考えるわけでございます。しかも、療養型病床群あるいは老人保健施設は、これは医療法人立が圧倒的に多いわけでございまして、課税対象でもございます。特養は社会福祉法人でございますので、非課税措置となっていると思います。
　そういうことで、今の説明どおりだとしますと、医療法人立の施設にはかなりのハンディがあるのではないか、私はそう思うわけでございます。その点を踏まえまして、もう変わることはないと思いますけれども、一応は頭の隅っこに入れておいてほしいと思います。
　そこで、次の質問に移らせていただきますけれども、そもそも、介護保険がスタートするその前提作業として、今まで病院全体について、急性期、慢性期そして介護保険適用の病院を明確にし、それぞれの必要な病床数がどの程度になるのかをあらかじめ決めておかないといけないと考えております。
　そこでお伺いいたしますけれども、医療保険適用の病院と介護保険適用の病院との区別の基本的な考え方、これを説明していただきたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　介護保険制度がスタートいたしますと、この介護保険施設の一種類に療養型病床群というものがなるわけでございます。先ほども御説明したのと重なりますけれども、病状あるいは状態が安定した長期の療養患者の方々を対象とする療養型病床群の中でも、患者の医学的管理の必要度などに応じまして、原則として病棟単位を考えておりますけれども、医療保険適用部分と介護保険適用部分を区分して、介護保険制度の対象、医療保険制度の対象とさせていただくことを考えております。
　具体的に申しますと、医療保険適用の療養型病床群におきましては、御専門のお立場から見ると、例が適当かどうかわかりませんけれども、例えば悪性腫瘍の末期の患者さんなど日常的に密度の高い医学的管理を必要とする方、あるいは積極的なリハビリテーションを必要とする方、こういった方々が主な対象として考えられるわけでございます。
　一方、介護保険の適用される療養型病床群につきましては、要介護認定で介護が必要と判定された高齢者で、そのような密度の高い医学的管理は必ずしも必要がない、むしろ介護を中心とした比較的密度のそう高くない医学的管理で足りる、いわば状態が安定した患者の方々を主として対象とする、こんな考え方で区分をしておるわけでございます。

○久野恒一君　悪性腫瘍とか要医療に近い患者さんは療養型病床群と。医師の定数、看護婦の定数からいってもそういう見方ができるのではないか。また、特別養護老人ホームも、軽い人と言ってはなんですけれども、ランクづけはありますけれども、そういうランクの中で見ていく、そういうことであろうかと思います。
　そこで、次の質問に移らせていただきますけれども、私は介護保険適用の病院を区分するのは当然としても、一般病院についても介護保険制度の導入までの間に、あと五カ月しかないわけでございますけれども、早急に、急性期の病床と慢性期の病床の考え方、病床のあり方、診療報酬体系も含めて明確に両者の病床を区分けしておく必要があるのではないかと思うわけでございます。
　介護保険の導入により、一般病院に社会的入院していた患者が介護保険適用の病院や施設に移ることになりますと、特に病床過剰地域におきましては一般病院にあきが出てくる。介護保険の施設に移るわけですから、その分あきます。そうなりますと、急性期と慢性期との区分けを明確にしておかないと、あいたままでもってそのまま放置してしまうとどうしても不都合が生じるのではないか、そういう意味でお聞きしているわけでございます。
　このあいたところに今までどおりの看護体系でもって人を張りつけてしまうと、どうしても人件費は払わなくちゃならないので当然赤字になります。大体、その施設は、介護保険ができたからといって急に病人ができるわけではございません。介護保険の必要な人はそちら側に流れますけれども、一般病院に関してこの急性と慢性とを明確に分けておかないと、そのままあいたままにしておきますと病院は赤字経営になってしまいますので、そうなりますとどうしても不必要な患者さんが入院させられる。
　例えば、夜中に救急で運ばれた。運ばれた患者さんが夜中になって痛むと困るからもう一晩様子を見ましょうよということでもって、日曜日とか土曜日とかそういうときに入ると、どうしても救急搬送されますと、そういうことは不必要な患者かもわかりませんけれども、痛くなった原因もあるだろう、月曜日になったらいろいろ検査しましょう、そういうことでもっていろんな検査もする。頭の先から足の先までと言うとオーバーな話になるかもわかりませんけれども、そういうこともあり得るということを私は考えるわけでございます。
　したがいまして、現状で介護保険がスタートする前に急性期と慢性期の患者をはっきりと分けておく必要があるのではないか、そう思うわけでございます。
　また、急性期なら急性期病棟にふさわしい張りつけ人数、看護体系が二対一、二・五対一とかいろいろございますけれども、それから慢性期の患者はより薄くしておけばその分だけ人件費がかかりませんから、そうするとそこでもって医療費を削減することもできる。マルメにしても結構でございます。そういう看護体系や出来高払い制、定額評価、いろいろ診療報酬体系の決め方もございましょうけれども、一般病院に急性、慢性の患者が混在する今の状態では医療費にもむだが生じてくるのではないか、そう思うわけでございます。
　そこで、各地域の医療計画に基づいて、急性期と慢性期の病床のそれぞれの必要ベッド数、これを明確に算定するよう急性、慢性の区切りの考え方を明確に示すとともに、診療報酬をどのように設定するかも含めて、一日も早く明確にすることが重要であると私は思うわけでございます。このようなことについて厚生省としてはどのように考えておられるのか、お伺いいたします。

○政府参考人（伊藤雅治君）　ただいま先生御指摘の病床の区分の問題につきましては、本年七月に医療審議会から中間的な報告をいただいておりまして、それによりますと「現行の一般病床の在り方を見直し、主として急性期の患者が入院する病床と主として慢性期の患者が入院する病床に区分し、その機能分化を図り、それぞれの病床において提供する医療サービスにふさわしい人員配置基準、構造設備基準を設定することが必要である。」、このような意見書をいただいているわけでございます。
　私どもといたしましては、この中間報告を踏まえまして、今後関係者の御意見もお伺いしながら具体的な検討を進める所存でございまして、平成十二年度からの実施に向けまして最大限の努力をしてまいりたいと考えているところでございます。

○政府参考人（近藤純五郎君）　診療報酬の関係でございますが、現在、診療報酬体系の中長期的なあり方というものにつきまして中央社会保険医療協議会、いわゆる中医協で審議が進められているところでございます。
　その中で、医療法におきます病床区分、これは現行の医療法でございますけれども、この医療法におきます病床区分を基本といたしまして、急性期の医療、それから慢性期の医療等の疾病とか病状に応じました患者のニーズ、こういった視点から、保険医療機関の機能分担、その連携、こういったものが図られるように診療報酬体系を見直す方向が中医協の方で示されているところでございます。
　今後は、仮にではございますけれども、御指摘のような病床区分というのが法制的に決められるということになりますと、そうした病床区分の考え方に従いまして診療報酬体系も構築する、こういう考え方でございます。

○久野恒一君　今、そういう方向にあるということをお聞きしたわけでございますが、大体私は介護保険のスタート前にやってほしいと言っているわけでございますが、その前になるのか後になるのか、ちょっとその辺のところを再度確認したいと思います。

○政府参考人（伊藤雅治君）　現在、医療審議会におきまして、七月の中間報告を踏まえて具体的なことを検討しているわけでございまして、その結論を得まして対応を考えていきたいと考えているところでございます。
　介護保険制度の四月の前か後かということにつきましては、必ずしも現状におきまして明確にお答えすることは難しいわけでございますが、平成十二年度からの実施に向けて努力をしていきたいというのが基本的な考え方でございます。

○久野恒一君　急遽この問題を出したからといって、損するところもあれば得するところもある、そういう利害関係もありまして、なかなか四月一日からの前にスタートはできない、そういうふうに私も御推察申し上げる次第でございます。
　ちなみに、参考でございます。私のところには一般病院と療養型病床群と老健がございます。これの一カ月の入院費、一人当たりの入院費、これを一応は三カ月を区切ってデータをとらしてみたわけでございますけれども、三カ月以内の患者は、百九十九ベッドございますけれども、三カ月以内では平均して約八十八万円かかっております。三カ月を超えますと七十三万円でございます。その差は十五万円。看護体系は二・五対一でもってなっておりますけれども、平均在院日数は二十六・五日でございます。
　うちの病院には百九十九床のうち三十三名が入っておりますけれども、三カ月を超している人が三十三名いるわけでございますが、この長期入院患者というのは、大抵はＭＲＳＡに感染している患者、そういう患者が多いわけでございます。この価格というのは、うちの病院は二・五対一に算定されておりますけれども、従来の計算の仕方ですと二対一、あるいは軽い人になると四対一の病棟、そういう病棟単位。うちの病院は半分に割って、二対一の看護体系、四対一の看護体系、足して二で割ると三対一の看護料金、それしかもらえないわけでございます。
　そうなりますと、幾ら一生懸命こっちでやって、手がかからなくなったから多少手を抜いたといいますと、その平均値をとられて看護体系がとられているわけでございます。その差が三カ月を過ぎても十五万円ぐらいしか変わらない。
　これは、看護料というものが決まっておりますから、施設によってもいろいろ差が出てくると思います。四対一の看護体系をとっているものと、二・五対一、二対一の看護体系、いろいろ看護料でベースが違いますから、うちの場合を言っていることでございまして、医学管理料は二週間置きに極端に下がってまいりますから、一カ月も過ぎたら本当に一〇％ぐらいになってしまいますから、そういう意味では、単価の比較というのは、急性期の点数の比較はちょっと一般的には難しいと思いますけれども、これを一律に、慢性だからといって、三カ月以上いるからといって、政府が決められた五段階の最高のところの四十三万円前後に抑えられたのでは、これはとても採算がとれるわけではございません。
　医療費対応の療養型病床群にするのであるのなら、介護保険の療養型病床群と同じ看護体系にしてもらわないと、平均して足して二で割ってなんという考え方ではなくて、ちゃんと急性期の病院は急性期の張りつけ人員でもって請求できる、慢性期になったならばその張りつけ人員でもって請求できるというようにしていただかないと、なかなか病院経営は難しくなるというふうに私は考えているわけでございます。ちなみに、ここでそれを分けることによって、一人頭一カ月約三十万円浮いてくるわけでございます。これは参考意見として聞いていただきたいと思うわけでございます。
　次の質問に移らせていただきますけれども、別の論点として、医薬分業の推進あるいは薬価制度の改革により医療機関における薬価差を解消していく必要があると思います。しかしその一方で、薬価差に当たる部分を何かに置きかえる、技術料とかドクターフィーとかいろいろありますけれども、そういう振りかえる方針を明確に打ち出さないとならないと思うわけでございます。
　この点について厚生省のお考えをお示しいただきたいと思います。

○政府参考人（近藤純五郎君）　薬価差額につきましてでございますけれども、医療機関の経営につきまして、薬価差に依存する経営から脱却をする、こういうことを目指す基本方針の中で医療技術の評価をしよう、こういうふうな基本方針が既に出ておりまして、そのもとで具体的な方策を検討している、こういう段階でございます。
　しかし、御承知のように、医療費が自然増という形で大幅に伸びてございます。その一方で、保険料の収入というのが大変低迷をいたしているわけでございます。来年度の診療報酬の改定につきましては、財政的には非常に厳しい状況に置かれているというのが一つあるわけでございます。
　したがいまして、給付と負担の均衡を図る、こういう保険財政の枠組みの中で考える必要があるわけでございますけれども、しかしながら国民の良質かつ適切な医療を確保する、こういうのは大変大事であるわけでございますので、それを実現するための診療報酬の改定におきましては、薬価見直し等の医療費の効率化というものを進めると同時に、そのあり方につきまして、医療の技術の評価というのをどうやってやったらいいかということにつきまして、具体的には現在中医協で、いろいろ各側がございますので議論を闘わせている、こういう段階でございます。

○久野恒一君　確かに、八五％近くの健保組合、あるいは国保を含めまして各組合が赤字経営をしている、パンクしちゃっている、破綻している、老人拠出金のためにですね。そういう意味で、給付と負担の均衡をとるとおっしゃっても、しわ寄せが病院の方にどんどん来る。それはそれで結構なんです。理論どおりに、急性期の患者はこれだけしか払わないけれども出来高ですよ、そのかわり在院日数はこれだけですよと言われれば、それである程度採算はとれるわけでございますから。だから慢性期のところは、慢性期も急性期も今までごっちゃになって病院に入っていたわけでございます。こういうのは張りつけ人員によって十分採算のとれた経営というのができるんですよ。
　そういう意味を含めまして、急性期、慢性期をきちんと仕分けしていただきたいというのがこのねらいでございまして、十分に全部が急性期でもって張りつけ人員をびったりくっつけたら、とてもじゃないけれども不必要な入院患者まで入れてしまう、こういうことにもなりかねませんので、ぜひとも早い時期にそれを決めていただかないと混乱を招くのではないか、そういうことでお聞きしたわけでございます。
　次に、介護保険導入後は、先ほど大臣がおっしゃったように、三つの施設の割合についてでございますけれども、介護保険対象となる入院あるいは入所施設として、療養型病床群、老人保健施設、特別養護老人ホームの三つの異なる施設がございます。これはそれぞれいろんな役割を持っておることも先ほどお伺いしたところでございます。
　そのほかに、あながち療養型病床群にがんの末期の患者ばかりが入ったのではとてもじゃないけれどもやっていけない、そういう意味を含めまして、この三つの施設の役割というのは、医者の張りつけ人員も違う、看護婦の張りつけ人員も違う、療養型の方は医療に近く、そして特養の方は軽度の、軽度と言っても寝たきりの人もいますからある意味では重いんですけれども、そういう三つの施設がどのような役割を持って、どのような点が異なるのか、これを明確に御答弁願えればありがたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　ただいま先生御指摘ございましたように、介護保険制度における施設、介護保険施設としては三つのものがございまして、療養型病床群と老人保健施設と特別養護老人ホームということになるわけです。いずれも施設に入所していただいて必要なサービスを提供するという意味では共通でございますけれども、それぞれまた役割も異なるということになるわけでございまして、そのポイントとなりますのは、主として要介護者の方に対する医療の必要の程度ということになろうかと思います。これもただいま御指摘があったとおりでございます。
　ちなみに、療養型病床群は、病状の安定している長期療養患者の方で、しかし常時医学的管理を必要とするというような方が対象でございますし、老人保健施設につきましては、いわゆる病院への入院という形での入院治療の必要はございませんけれども、リハビリテーションや看護、介護を必要とする状況にある方、特別養護老人ホームは、さらに医療の必要の程度はそうなくて必要に応じて医学的な管理を求めれば足りる、しかし日常の介護を必要とする方々、こういうような区分になっておるわけでございます。
　したがいまして、それぞれの機能に応じて人員も違いますし、また施設の基準も違います。さらには、それに応じて支払われる介護報酬というのも若干の違いが生じてくる、こんなことになっているわけでございます。

○久野恒一君　今、言葉の揚げ足をとるわけではございませんけれども、医療の必要な施設と申されました。医療の必要な施設であるならば病院の中に置いておいてもいいんじゃないか、要介護ではないんではないか、そういうふうに思うわけでございますが、その辺のところを、ちょっと引っかかったもので、もう一度説明をお願いします。

○政府参考人（大塚義治君）　端的に申し上げますと、療養型病床群のケースが一番その接点になるだろうと思いますので、療養型病床群の例で申し上げれば、もちろんある程度常時医学的管理という意味での医療は必要なわけでございますけれども、病状が安定しているということ、それから介護を必要とするということ、そして、繰り返しになりますが、常時医学的管理を必要とすること、こういった要素をお持ちの高齢者の方あるいは患者の方が療養型病床群に入られる。老人保健施設あるいは特別養護老人ホームにつきましては、先ほど申し上げましたように、その医療の必要の度合いに応じましてそれぞれ固有の機能を持っている、こういう考え方でございます。

○久野恒一君　大体わかりました。
　療養型病床群は医者が三名、看護婦十七名、介護人が十七名と、看護婦と介護人が半々いるわけでございます。そういう意味で、そこのお医者さんというのは一体何をやるのかな、そういうふうに感じておったわけでございますけれども、片方ではリハビリをやりながらどんどんよくしていかなくちゃならない、がんの末期ばかり入れていたのではとてもじゃないけれどもやり切れない、そういうふうに思ったわけでございます。
　そういう意味で、この療養型病床群というのは非常に病院に近い介護の施設であると。そこでもって医療に近いものを、例えばいろいろ点滴とかなんとかをやる必要も生じてくると思います。これもやはり包括の中に入ってしまうのかどうか、ちょっとそこのところだけ再確認させていただきたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　介護報酬の支払い方。介護報酬そのものにつきましては、先般、仮単価ということで一つの案をお示しいたしました。しかし、最終的にはこれから審議会で御議論をいただくということになるわけでございます。
　基本的な医療サービスにつきましては、いわゆる包括の中でカウントをし、特殊、必要な場合におきましてさらに特別な個別の単価を請求することができるという組み合わせを考えておりますが、基本的には包括した形での介護報酬を考えているわけでございます。

○久野恒一君　今、仮単価の話が出ました。八月の下旬に公表をした平均利用額ですね。三つの施設のうち、療養型病床群が四十三万一千円、一人当たりですね。老人保健施設の場合は一人当たり月三十五万四千円ですか。それから、特別養護老人ホームの場合は三十二万五千円というような仮単価に決められたようでございます。
　この額が公表されておりまして、療養型や老人保健施設については高いように受けとめられておりますけれども、老健施設の場合には医者が一人、看護婦が十名、介護人が二十四名というふうになっております。そういう点からいきますと、人件費の割合に相当するのかなというふうに思うわけでございますが、一番最初に申し上げたように、この二つの施設は薬の単価というものが内側に入っているということでございます。これは今さら云々するわけではございません、蒸し返すわけではございませんけれども、一応そういう仮単価の中にはいろんな要素が入っているということを確認しておきたいと思います。
　これがいろんなところで療養型病床群は高いんじゃないかというような誤解を招いているようでございますけれども、そういう要素も入っているということを確認させていただきたいと思うわけでございます。つまり、療養型や老健施設につきましては、ただいま申し上げましたように、いろんな診療材料費、それもマルメの中に入っているわけでございまして、入所者一人当たりのトータルコストから見ると、資格者の人件費割合から換算して特養が一番コストが、外枠で薬、材料費が出ているわけでございますので、特養が一番有利なんではないかなと私は思うわけでございます。
　これはちょっとうがった見方かもわかりませんけれども、こうした事実について厚生省としてはどのように認識しておられるのか、上記の平均利用額の算定根拠はどのようにして仮単価をつくられたのか、そこを明確にしていただきたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　これから新しい制度のもとで動き出すわけでございますから、スタート時点でどのような手法でいわゆる単価を決めていくかというのはなかなか難しいわけでございますけれども、一方で現にそれぞれの施設が稼働しておるわけでございます。したがいまして、今回の仮単価の設定に当たりましては、基本的には平成十年度、最直近のデータを用いまして、特別養護老人ホームでございますれば措置費の単価、老人保健施設あるいは療養型病床群につきましては診療報酬単価を用いまして、その実績から施設類型ごとに平均的な費用を算出いたしまして仮単価としてお示しをしたということでございます。
　当然、職員の配置基準も違いますし、先ほど来御議論がございますようにそれぞれの機能も違うわけでございますから、その単価に一定の差が出てくるのは当然とも言えるわけでございますけれども、その手法としましては、実績に基づく平均的なデータをもとに算定したということでございます。
　それから、おっしゃいますように、療養型病床群でありますとか老人保健施設には、一定の医療的な行為と申しますか診療行為の経費が含まれるわけでございますし、他方、特別養護老人ホームにつきましては、原則的には、保健衛生費的なもの以外につきましては必要があれば外部の医療機関の診療を受けるという形になりますので、そういう意味での医療費に相当する部分は含まれておらないわけでございまして、その差があるのは御指摘のとおりでございます。
　私どもが持ち合わせておりますデータによりますと、特別養護老人ホームなどの社会福祉施設に入所している方の医療費の請求額、平均をいたしますとそれほど高いものではございませんので、総コストという意味で例えば特別養護老人ホームが結果的に高くなっているとかいうことはないと思っておりまして、先ほど来申しておりますように、それぞれの実績を踏まえた、現状を踏まえた客観的な水準というふうに考えております。
　ただ、最終的には、今実態調査もほぼ集計が出てきておりますので、そうした実態調査の結果なども踏まえまして、関係の審議会などで御議論をいただき、正式に決めるという手順をとっていくことになるわけでございます。

○久野恒一君　いろいろと施設に関しまして質問させていただきました。
　そこで、在宅サービスについてお尋ねしたいわけでございます。
　介護保険では、在宅サービスとしてホームヘルパーあるいは訪問看護やデイサービス、老人訪問看護ステーション、そういうものが入っているわけでございまして、この福祉的なサービスと、もう一方、五年間特別養護老人ホームに入っている人はそのままでも結構ですよという経過措置期間がございます。その人たちが外へ出ないわけでございますので、これから五年間は病院から療養型、老健そして在宅と行く可能性もございます。片一方では、療養型病床群の方では訪問看護もやってよろしい、デイケアもやってよろしい、サービスじゃなくてデイケア。この医療側の在宅に対するサービスと福祉側のサービス、これが二本立てになっているわけでございまして、一般に報道されているのは福祉側のサービスのみであると思います。
　そういたしますと、片一方では社会福祉法人でデイサービスとかホームヘルパーとか、いろんな要介護認定に沿ってそれがなされるわけでございますけれども、多少医療のかかった患者が療養型病床群の方から落ちて在宅に行きますと、そっちの方は訪問看護でやってください、あるいはデイケアでもって入浴させてください、そしてホームヘルパーに等しい人はこれをちゃんとしっかり区分けしておかないと、病院の中の介護士さんをホームヘルパーのかわりに行かせて、それでもって料金を別に取るということもあろうかと思います。その療養型病床群あるいは病院に所属した継続看護、こういうものを両立して認めておくということは、片一方だけは宣伝されているけれども片一方は余り宣伝されていない、こういうことになろうかと思いますもので、私はここで二つの疑念を持っているわけでございます。
　特に、今まで福祉サービスを利用した人があるとしますと、福祉分野のケアマネジャーが在宅サービスのサービス料を決めるわけでございまして、医療的なサービスを決めるのもやはりそのケアマネジャーの方なのかどうか、非常にこれは疑問であろうかと思います。組み合わせによりましては、要医療の患者が在宅に落ちていっちゃう、そういうところをケアマネジャーの人が本当に見切れるんだろうか、そういうふうに心配するわけでございます。したがって、もっとこのようなサービスの組み合わせも利用できるというＰＲをしていくべきだと私は思うわけでございます。それでないと、今現在絵にかいてある福祉サービスにばかり気をとられて、在宅医療のことは余り書かれていないもので、一応念を押して疑義としてお聞きするわけでございます。
　二つ目の疑念といたしましては、医療サービスを受けようとしてもなかなか受けられないということが生じるのではないか。すなわち、一たん治療が必要となって病院に入院した患者さんが、病院側が訪問看護とかデイケアとかそういう機能を持っておりますので、なかなか開業医の先生のところに病診連携をしないで、自分のところで抱えてしまう可能性が十分にある。そうなりますと基本的な理念から外れてしまう、そういうふうに私は思うわけでございます。
　そういう懸念もございますので、そこの部分を二つ並立させて置いておくということは、患者さんにとってはどっちからでもアプローチできるわけでございますけれども、なかなかそこの判定というのは難しくなると思いますので、病診連携ができないと地域ケアシステムの中に乗り切れない。そういう点を踏まえまして、厚生省としてはどういうふうにお考えになっておるのか、お聞きしたいと思います。

○政府参考人（大塚義治君）　冒頭のお尋ねにもございましたように、この介護保険制度のさまざまな目的のうちの一つの目的は、保健、医療、福祉といったものを総合的に、むしろ高齢者のニーズに応じて総合的に提供できるような仕組みという目的、理念が一つあるわけでございます。そうした観点から多種多様なサービスが準備されて、それぞれの御希望と状態に応じてサービスを選択できるというような形が望ましいわけでございますし、そうした方向に向かって我々も努力をしなければならないと考えておりますが、その際に大変大きな役割を果たしますのが、おっしゃいますようにケアマネジャーあるいはケアプランの作成という仕事だと思っております。
　二つの面からの御指摘がございました。両方とも現実の運用の場では決して先生御指摘のような御懸念がないとは限りませんけれども、まさにそこが今回の制度の、現場レベルでうまく運用していく、展開していくために極めて重要なポイントだという点については私ども全く同感でございます。
　実際の作業はケアマネジャーの方々がやっていただくわけでございますから、身分的にもきちんとした事業者に属する形が必要でございますし、おっしゃいますように、メニューにつきましての我々行政側の情報提供あるいはＰＲといった努力も必要でございましょうけれども、やはりケアマネジャーの質の確保、それから中立性の確保、患者の立場に立ったケアプランの作成といったことを重点にした考え方と対策を我々もこれから講じてまいりたいと考えております。
　これから具体的に動き出す制度でございますから、ある意味では実施しながら必要な改善を加えていくという部分も正直言ってあろうかと思いますけれども、おっしゃいますような観点で私どもも努力をいたしたいと考えております。

○久野恒一君　いずれにいたしましても、初めてできる介護保険制度でございます。試行錯誤しながら、失敗を繰り返しながらそれを是正していく、そういう柔軟な姿勢も必要なのではないか、私はそう思うわけでございます。
　そこで、最後に大臣に御決意のほどをお聞きしたいんですけれども、今までの質疑を通じて、これはちょっと一番最初の基本理念から外れてしまう可能性もなきにしもあらず、私はそう思うわけでございます。そういうときに、やはり介護保険というものは将来の高齢の要介護者にとってより有利な方向に進んでいってほしい、そういうふうに私は思うわけでございます。
　最後に、この介護保険の実施に当たって、大臣のかたい決意のほどをお伺いいたしまして、私の質問を終わらせていただきたいと思います。

○国務大臣（丹羽雄哉君）　介護保険は、御案内のように、これまではどちらかというと一家庭の私的なものとして取り扱われてまいりました。しかも、女性の皆さん方のいわゆる過重な負担のもとに、犠牲のもとに行われていた嫌いがなきにしもあらずでございます。これを今後は社会全体で支え合っていこうではないかというのが介護保険構想のそもそもの基本的な考え方でございます。今回の特別対策は、こうした介護保険制度の理念あるいは枠組みというものを変更するものでないということをまず先生に御理解いただきたいと思います。
　いずれにいたしましても、来年の四月から介護保険法はスタートするわけでございますけれども、国民の皆さん方の御理解をいただきながら、そして大変この問題に御熱心に取り組んでいらっしゃる市町村の皆さん方、そして何よりも大切なのは、現に今寝たきりのお年寄りの皆さん方、こういったさまざまな関係者の皆さん方の気持ちというものを十分にそんたくしながら、円滑な実施のために私も厚生大臣として先頭に立って頑張っていく決意でございますので、委員の諸先生方の御指導、御協力を心からお願い申し上げる次第でございます。

○久野恒一君　どうもありがとうございました。
　終わります。